深静脉血栓形成的高危因素认识现状

　　作者：谢文涛,朱化刚　　作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院

　　【关键词】 深静脉血栓形成,高危因素,诱因

　　深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起患者的疼痛不适及患肢的肿胀，甚至并发致命性肺栓塞或导致截肢失功能状态，是需要积极防治的血管疾病。现已明确，血流缓慢、血液高凝和静脉内膜损伤是导致该病的三大病因。随着人们对预防深静脉血栓形成的重视，深刻认识深静脉血栓形成的高危因素，特别有助于识别深静脉血栓形成的潜在危险及其早期防治。

　　1 年龄因素

　　年龄作为DVT的独立危险因素已受到广泛认同。一般而言,发生DVT的风险随年龄的增加而增大 ，流行病学调查发现15岁以下人群DVT年发病率低于5/100 000，而70岁以上人群的DVT发病率是20～29岁人群的18倍[1]。Gregory认为随着年龄的增长，老年人住院治疗瘫痪、心衰、慢性肺部疾病明显升高，这些均导致老年患者更容易发生静脉血栓形成[2]。

　　2 血型因素

　　随着血型对其他疾病发病的影响被发现，血型与DVT的关系也引起了大家的关注。张柏根 [3]总结发现血栓形成的危险性以A型血者较高，O型血者最低.但随后孙占峰[4]对366例DVT患者行统计学研究发现B型血的检出率明显地高于正常人群中该血型的检出率，而0型血明显地低于正常人群的比例。虽然其相关性未得到证实，但综上可知A、B型凝集原对DVT的发生可能起一定影响。

　　3 恶性肿瘤

　　恶性肿瘤与DVT的关系一直是大家研究的热点。Kroger[5]指出，住院治疗、C反应蛋白的升高、使用细胞毒性药物是DVT发病的高危因素。Heit[6]的研究更是证明了这一点。肿瘤患者DVT高发生率与肿瘤的血液学特性有关。肿瘤血管的生成与止血系统是密切相关的，肿瘤细胞和肿瘤基质细胞都可表达组织因子(TF)，它可以直接激活凝血因子X，进而发生凝血反应[7]。而且大部分肿瘤患者纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物升高和血小板增多，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S减少，这些均可改变血液的凝血系统[3]。

　　4 妊娠相关因素

　　相对于同年龄段的未孕妇女来说，孕妇患静脉血栓的风险高达6～10倍[8]，而产褥期妇女DVT年发病率是孕妇的近5倍[9]。就其原因如下：①妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和髂静脉，影响下肢静脉及盆腔静脉血液回流;②在妊娠末期及产褥早期，多数凝血因子、纤维蛋白原、凝血酶原等显著增高，纤溶活性降低，在某些诱因作用下，可促进盆腔及下肢静脉内血栓形成;③滞产、妊高症、术后或产后活动少等使红细胞产生聚集倾向;④胎盘蜕膜、子宫肌层等均含有丰富的凝血活酶，分娩时胎盘剥离面、产伤及手术创伤，均可使这些活性物质大量释放，使血凝倾向增强[10]。

　　5 解剖学异常

　　Paget-Schroetter综合征和May-Turnner综合征均可引起相关静脉受到挤压，使得静脉血流发生改变、血管内壁出现损伤而激发凝血反应，引起静脉血栓形成。Kibbe[11]对50例急性腹痛患者行CT发现，12例髂静脉有50%以上的狭窄，33例有25%以上的狭窄，而且左侧髂总静脉被压的概率为84%。先天性下腔静脉畸形同样可引起深静脉血栓的形成，这可能是年轻患者双侧发生DVT的原因。Obernosterer[12]对97例深静脉血栓形成患者行超声和静脉造影发现，31位血栓位于髂静脉，其中5例有下腔静脉的畸形，且5例患者都很年轻。

　　6 手术因素

　　手术导致DVT的文献屡见不鲜，手术时间的长短更是作为指导DVT疑似患者治疗的重要指标之一。Agnelli[14]发现未采取预防措施的普外科大手术后DVT发生率为15 %～30 %。目前普外科手术在缺乏预防措施时,静脉血栓发生率难以估计,但术后早期运动及改善围手术期护理可能减少其发生的危险性。[15]手术对组织、血管壁的损伤激活凝血系统，麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高,均是手术诱发血栓的因素[13]。

　　7 创伤因素

　　无论是严重的创伤或是轻微的创伤，都是DVT的诱发因素[16]。Geerts[17]对716名有局部创伤史患者进行适当的血管造影发现，58%的患者有不同程度的下肢深静脉血栓形成。同时他还发现54%的头部创伤患者会发生血栓，而在骨盆骨折、胫骨骨折及股骨骨折的患者中，该比例高达61%、77%及80%。2006年Geerts[18]又发现若未采取任何预防措施,创伤所引起的DVT发生率超过50%;脊髓损伤所致DVT发生高达60%～100%。创伤除直接造成组织破坏和血管壁损伤外，失血、缺氧作为应激原也可以激活凝血系统，此外创伤后的制动及血容量相对不足会导致血流减慢,这些因素均有利于血栓的形成[16]。

　　人是一个统一的整体，某个系统的疾病可能引起其他系统的功能紊乱。人们发现心血管系统、泌尿系、血液系统疾病都可影响血栓的形成。Leizorovicz [19]发现急性心肌梗死患者的DVT发生率为3.9%,在因急性脑卒中而偏瘫的患者中,如果未采取任何预防措施,2周之内DVT的发生率可高达50%左右。高血压也是不可忽视的危险因素。原发性高血压使血液黏滞度的改变致使血流流变学发生改变，血管内皮损伤，血浆中某些因子异常，从而破坏了凝血系统和纤溶系统的平衡[20]。肾脏疾病与静脉血栓形成有密切关系，肾功能不全患者血浆内的纤维蛋白原和炎症因子水平都有上升，同时也有血管内皮细胞功能异常，进而增加血小板的活化和聚集，激活凝血系统[21]。血液系统的疾病则可直接影响到凝血系统的异常，导致血栓形成。

　　9 遗传性因素

　　随着基因时代的到来，人们开始从基因和蛋白质的角度认识疾病，先天性抗凝血酶Ⅲ (AT - Ⅲ)缺乏,凝血因子ⅤLeiden变异,活化蛋白C(APC)抵抗,蛋白C(PC)和蛋白S(PS)缺乏,纤维蛋白原异常,凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ异常等均被证实与DVT发病有关，这些因素均能影响患者的凝血系统，有利于血栓形成。除上述常见因素外,最近又发现一些与血栓形成有关的遗传因素:包括凝血酶原(凝血因子Ⅱ)G20210A突变，血栓调节蛋白缺乏，肝素辅助因子Ⅱ(HC Ⅱ)缺乏，血管紧张素转换酶(ACE)基因插入P缺失多态性等[22]。

　　10 药物

　　药物也能增加静脉血栓形成的风险。Kujovich[8]对育龄期妇女的研究发现，使用低剂量避孕药的妇女，血栓的发病率要增加3～6倍，使用激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂的妇女，其发病率则增加2～4倍。Cushman[23]对16 608位女性行随机双盲试验发现，使用雌激素和孕激素的妇女中有167位发生血栓，而安慰剂组仅为76位。除雌激素和孕激素可增加静脉血栓的风险，多种化疗药物也可能是DVT的高危因素[5]。

　　综上，深静脉血栓是血管外科的常见病，随着其发病率及病死率的升高，人们对其也越来越重视，详细了解DVT的危险因素对其一级预防有着积极的作用。而对这些危险因素致病原因的进一步了解则有利于对症治疗，达到事半功倍的效果。

　　【参考文献】

　　[1] Paul DS,Russell DH,Fadi K,et al.Venous thromboembolism according to age.arch Intern Med,2004,164(8):2260-2265.

　　[2] Gregory Piazza. Deep-vein thrombosis in the elderly.Clin Appl Thrombo Hemost,2008,14(4):393-398.

　　[3] 张柏根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素.中国实用外科杂志,2003，23(04)：197-199.

　　[4] 孙占峰，姜维良，张英男，等.下肢深静脉血栓形成与ABO血型关系的初步研究.哈尔滨医科大学学报,2007,41(5)：509-511.

　　[5] Kroger K,Weiland D,Ose C.Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients.An Oncol,2006,17:297-303.

　　[6] Heit JA,O'Fallon WM,Petterson TM,et al.Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a population-based study.Arch Intern Med,2002,162:1245-1248.

　　[7] Khorana AA.Cancer and thrombosis: implications of publishedguidelines for clinical practice.An Oncol,2009,20:1619-1630.

　　[8] Kujovich JL.Hormones and pregnancy:thromboembolic risks for women.Br J Haematol,2004, 126(4):443-454.

　　[9] Heit JA, Kobbervig CE,James AH,et al.Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study.

　　[10]侯玉芬，林宁，张玥，等.下肢深静脉血栓形成病因研究进展.中国中西医结合外科杂志,2003，9(6)：479-480.

　　[11]Kibbe MR,Ujiki M,Goodwin AL,et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population.Vasc Surg,2004,39:937-943.

　　[12]Obernosterer A,Aschauer M,Schnedl W,et al.Anomalies of the inferior vena cava in patients with iliac venous thrombosis.Ann Intern Med,2002,136(1):37-41.

　　[13]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest,2001,119(1):132S-175S.

　　[14] Agnelli G.Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation,2004,110:IV-4-IV-12.

　　[15]韩伟峰,黄新天.深静脉血栓形成的临床流行病学研究.心肺血管病杂志,2008，27(3)：187-190.

　　[16]Van Stralen KJ,Rosendaal FR,Carine JM.Minor injuries as a risk factor for venous thrombosis.Arch Intern Med,2008,168(1):21-26.

　　[17]Geerts WH,Code KI,Jay RM,et al.A prospective study of venous thromboembolism after major trauma.N Engl J Med,1994,331:1601-1606.

　　[18] Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism in high risk patients. Hematology,2006,14:462-466.

　　[19]Leizorovicz A,Mismetti P.Preventing venous thromboembolism in medical patients.Circulation,2004,110:13-19.

　　[20]Gregory YHL,Andrew DB.Does Hypertension confer a prothrombotic state? : Virchow's triad revisited.Circulation,2000,101:218-220.

　　[21]Attanakit K,Cushman M,Stehman-Breen C,et al.Chronic kidney disease increases risk for venous thromboembolism. Ann Soc Nephrol,2008,19:135-140.

　　[22]Malone PC,Agutter PS.The Aetiology of deep venous thrombosis. NewYork: Springer-Verlag,2008:34-36.

　　[23]Cushman M,Kuller LH,Prentice R,et al.Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis.JAMA,2004,292:1573.