心脏介入术后并发血管迷走神经反射的原因分析

　　作者：刁晓兰,刘乾惠,石娟　　作者单位：646000，泸州医学院附属医院。

　　【摘要】 探讨心脏介入术后并发血管迷走神经反射的原因和护理对策。[方法]通过对2009年1月—2009年5月进行的心血管介入术326例病人进行回顾性分析,了解本病发生的相关因素和处理措施。[结果]326例病人中并发血管迷走神经反射共21例，相关因素：精神紧张、焦虑、恐惧12例;疼痛刺激5例;过度压迫、牵拉2例;血容量相对不足1例;空腔脏器的强烈刺激1例。经过积极处理后全部恢复正常。[结论]针对病因采取有效的护理措施是预防和减少血管迷走神经反射的发作,减少严重并发症发生率的关键。

　　【关键词】 心脏介入术,血管迷走神经反射,护理,血管

　　心脏介入治疗过程中的过度迷走神经反射是极危险的并发症。血管迷走神经反射导致的低血压和心动过缓,可使冠状动脉血流减少,极易导致在球囊扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成,特别是对于术前抗凝不完全或术中临时决定进行介入术的病人,造成更为严重的后果,即心源性休克或猝死[1] 。单纯心脏迷走神经反射表现为心率突然减慢,可由正常心率骤降至30/min,严重者出现交界性逸搏。而多数病人出现混合型,既有心脏症状,又有血管迷走反射症状,病人除心率下降外,还伴有全身虚脱症状,表现为精神萎靡、面色苍白、全身无力、四肢厥冷、胸闷、恶心、血压下降、收缩压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等。因此,针对其病因采取有效的护理措施是预防和减少血管迷走神经反射发作,减少严重并发症发生的关键。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2009年1月—2009年5月我科共行心血管介入术326例,男167例，年龄63岁±10.5岁;女159例，年龄62.0岁±13.5岁;其中冠脉造影53例,PTCA 及支架术204例,射频消融术56例,二尖瓣球囊扩张术11例。

　　1.2 方法 通过对326例心血管介入术病人进行回顾性分析,了解血管迷走神经反射发生的相关因素，探讨本病的预防及处理措施。

　　2 结果

　　326例病人中并发血管迷走神经反射共21例，经过积极处理后21例病人全部恢复正常。并发血管迷走神经反射的主要相关因素，见表1。　表1 血管迷走神经反射主要相关因素相关因素例数百分比

　　3 讨论

　　3.1 心脏介入术后并发血管迷走神经反射的原因

　　3.1.1 精神紧张 精神紧张是诱发血管迷走神经反射的重要原因。回顾21例发生血管迷走神经反射的病人中有12例诉有术前睡眠障碍。大部分病人因对手术过程知识缺乏,担心手术风险，顾虑疗效等致精神过度紧张,难以入睡、心率加快,加重心肌缺血、缺氧,引起前列腺素和/或缓激肽释放,刺激心肺感受器(心肺感受器传入神经行走于迷走神经),从而引起迷走神经兴奋。其次,精神紧张、焦虑和恐惧本身导致交感神经兴奋性过度增强,血中儿茶酚胺如肾上腺素等过度分泌,引起血管收缩,心脏收缩力加强,并由此刺激左室内及颈动脉的压力感受器,反射性增强迷走神经活性,从而引起心血管抑制等表现。

　　3.1.2 疼痛刺激 表1显示，有5例因疼痛发生血管迷走神经反射，其中2例发生于血管穿刺时，3例发生于拔鞘管时。大动脉含有丰富的感觉神经末梢,它们来自迷走神经,参与血压和血容量的生理调节。由于局部麻醉不充分或病人对疼痛耐受性差,稍加压力便难以耐受;拔鞘管时术者操作不熟练动作过猛或按压过重,使血管腔内压力突然下降或术者按压止血时超过了病人的耐受性;拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮层中枢和下丘脑,使胆碱能神经的张力突然增高,导致内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张,引发血压急剧下降,心率迅速减慢,剧烈疼痛甚至可导致神经源性休克。

　　3.1.3 过度压迫、牵拉 本次调查有1例病人因血管穿刺困难，经反复穿刺,造成穿刺口周围肿胀及血肿,血管受到过度的压迫、牵拉刺激导致迷走反射的发生。其机制可能是心脏的细胞纤维机械感受器激动所引起,并由心脏迷走神经传人纤维传人脊髓的心血管控制中心,从而引起心率减慢、全身动脉系统扩张,血压迅速下降。1例发生于术后排尿时,在坐便器时可能因制动肢体弯曲,使动脉留置鞘管触及动脉,致血管迷走神经反射的发生。

　　3.1.4 血容量不足 本组1例病人由于术前紧张，食欲下降,担心增加心脏负荷,术前术后补液不足,且术中出汗较多;此外造影剂致高渗性利尿,使血容量相对不足,有效循环血量减少而导致血管迷走神经反射的发生。这与低血容量引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管紧张素,导致血管平滑肌收缩,使血管对牵拉刺激敏感性增高有关。

　　3.1.5 空腔脏器的强烈刺激 临床观察有1例病人由于膀胱过度充盈致血管迷走神经反射的发生。其原因可能是：首先,术中使用大量造影剂,而造影剂致高渗性利尿,使尿量迅速增加;术后要求病人大量饮水,以促进造影剂的排出;而介入手术后需要术侧肢体制动12 h～24 h,病人不习惯床上排便,惧怕疼痛不主动排尿,致使膀胱过度充盈,括约肌收缩无力而引起尿潴留。其次,病人禁食解除后,食欲增加,进食及饮水过多、过快,导致胃肠道突然剧烈扩张,膀胱、胃肠均为空腔脏器,空腔脏器压力突然改变可反射性引起血管迷走神经反射。

　　3.2 护理对策

　　3.2.1 稳定病人情绪 护士通过术前宣教向病人介绍手术过程及术后配合事项。帮助病人了解疾病知识、检查情况、饮食与活动、手术过程，调动病人的主观积极性,使病人具有良好的应对能力，消除不安及紧张心理。

　　3.2.2 疼痛的预防和护理 术中操作要熟练，局部麻醉要到位,有效减轻疼痛。拔管前根据病人对疼痛的敏感程度,决定是否需要麻醉穿刺口周围皮肤,同时在拔管整个过程中要注意分散注意力,以减轻疼痛,降低血管迷走神经反射的发生。

　　3.2.3 防止过度压迫、牵拉 术者提高穿刺成功率,按压方法正确,用左手的食指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心端压迫股动脉,将股动脉压迫在股骨上而非压迫穿刺口周围,直至动脉搏动消失5 min,然后逐渐减轻压迫,使之略感足背动脉搏动,此状态维持15 min～20 min,指压止血时,避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。若行两侧股动脉穿刺时,避免同时按压。在压迫过程中,拔鞘管后密切观察病人心率、血压、面色及出汗情况,通过交谈转移病人的注意力,并不时触摸足背动脉搏动,以保持压迫动脉的力量适中,既减轻对血管的刺激，又保证不出血[2]。

　　3.2.4 预防血容量不足 主张术前原则上不禁食(全身麻醉除外),病人可进食半流质饮食达70%～80%饱的程度,以维持体力和正常的体液稳态。术后如无特殊要求,应立即恢复饮食,所进食物宜清淡易消化。使用造影剂者,应鼓励多饮水,一般6 h～8 h饮水1 000 mL～2 000 mL,以促进造影剂的排泄。术后注意血容量的补充,补液时注意速度,建议在术后4 h内达到总补液量的1/3,以减少血容量不足的情况。

　　3.2.5 避免膀胱、胃肠等空腔脏器的剧烈扩张和回缩 鞘管拔出前及术后12 h内,每次进食不能过多,少量多餐,避免进食后使回缩的胃肠道突然扩张。术前训练病人床上排尿习惯,术后床上排尿困难的要加以诱导，防止膀胱过度充盈。若术后3 min仍不排尿,即为诱导失败,必须导尿,一次放尿不宜超过500 mL,防止膀胱过度回缩。此外,术后为使造影剂尽快排出,要大量饮水,但要少量多次,每次不超过200 mL,以术后4 h尿量达800 mL为标准[4] 。

　　3.2.6 血管迷走神经反射的处理 一旦出现血管迷走神经反射症状,立即停止操作,待症状缓解后视病情再进行。将病人头部放平或取头低足高位;心率明显减慢时,静脉注射阿托品0.5 mg～1.0 mg,血压明显降低时可静脉注射多巴胺10 mg～20 mg,继以生理盐水250 mL加多巴胺100 mg持续静脉输注,直至血压稳定[5,6];另一通道快速静脉输注生理盐水以维持有效循环血量。阿托品既可纠正心动过缓,又能防止胆碱能引起的低血压状态。

　　综上所述,心脏介入术后并发的血管迷走神经反射是一种少见且较危险的并发症,其防治的关键在于加强健康教育,注重病人的主动参与和健康知识获取,使病人对整个手术过程有所了解,提高其主动配合能力,减轻和消除病人的焦虑程度;熟练操作规程,加强术者操作水平,避免人为因素;术中保证有效静脉通路,观察细致,及时发现并处理并发症;术后根据情况适当缩短卧床时间,减少体位不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管迷走神经反射的发生。

　　【参考文献】

　　1] 周玉洁,成忠,史冬梅,等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(3):227.

　　[2] 丁蕊,刘继英.冠心病介入诊疗术后迷走反射的临床分析及护理体会[J].医学影像学杂志,2004,14(5):347 353.

　　[3] 于桂香.介入诊疗后血管径路并发症的危险因素及护理进展[J].中国实用护理杂志,2004,11(20):5152.

　　[4] 李彩英.心理干预对心脏介入术并发症的影响[J].护理研究,2008,22(11C):30743075.

　　[5] 毕晓燕.护理干预对心脏介入术后病人排尿的影响[J].护理研究,2009,23(5C):13701371.