从临床用药咨询探讨医院临床药学服务模式

作者                                   作者单位

梁智明                  广东省佛山市中医院临床药学室(528000)

任剑雄                  广东省佛山市中医院临床药学室(528000)

梁碧怡                  广东省佛山市中医院临床药学室(528000)

文章编号：1672-2779(2010)-16-0152-03

医疗、护理、药学是医院治疗团队的三个重要组成部份，临床医护人员对药学服务有哪些需求、对临床药学人员的意见接受程序如何、临床药学人员如何提供药学服务才能满足临床的需求同时提高自身专业价值?我院是一家以中医骨伤科为主的大型综合性三级甲等中医医院，全国骨伤科治疗中心，拥有住院床位1900多张，日均门诊量5000多人次，其中骨科住院病床多达1300多张。我院从1992年开始开展临床药学工作，积累了丰富的实践经验，本文就以上问题进行总结和探讨。

1 资料与方法

采用回顾性方法，收集我院2005年1月至2010年6月医院有完整记录的病例药学会诊、医院内部网页药学信息查阅、电话用药咨询资料，分类统计例次及其百分比、药师会诊意见临床接受情况、治疗效果等相关数据。

2 结果

2.1 药学会诊 收集资料完整的医生邀请临床药师对疑难感染病例会诊病例共151例。我院为骨伤科为主的综合性中医医院，会诊的病例以骨伤科及其他专科严重感染为主。

2.1.1 会诊原因 如表1所示，原用用药方案疗效不佳为首要原因;其次为原用药物出现不良反应，咨询处理措施及替代药物治疗方案;再其次为咨询最佳的选用药物、特殊患者用药(孕妇、哺乳期、婴幼儿、儿童、肝肾功能损害、糖尿病、G6PD缺乏等患者)、药物恰当的使用疗程、最佳药物剂量等。

2.1.2 医生对临床药师会诊用药意见的接受程度 医生对临床药师会诊用药的接受程度如表2所示，90.73%医生完全接受临床药师的用经方案。

2.1.3 治疗效果 会诊病例的药物治疗效果如表3所示。从表中看出，完全接受临床药师用药方案的病例中，70.80%完全治愈，22.63%病情好转，治愈和好转病例合计达到93.43%，仅有6.57%无效;无效的9例病例中，7例为癌症、尿毒症、重型颅脑损伤、休克等严重疾病患者，大部分经救治无效死亡。部分接受药师用药意见的病例均病情好转，但没有彻底治愈。不接受药师用药意见的病例中，仅有5例(55.56%)好转，4例无效(44.44%)。在未完全治愈的病例中，因临床药师还未能全程跟踪每一个患者会诊后用药方案的落实，因此未能帮助患者疾病治愈。

2.2 医疗、护理、药学人员点击医院内部网页查阅药学资料情况 医院内部网络设置“临床药学”网页，栏目包括药品目录及说明书、医生用药情况及处方点评公示、安全合理用药知识、用药管理制度等，内容丰富详细，深受临床医护人员欢迎。药品目录及说明书栏目收载了药品的药理分类、特殊药品管理分类、通用名、成份、规格、包装、价格、社保情况、药品说明书扫描文件、用法用量、国家通报及临床报告的不良反应、使用注意事项等等。安全合理用药知识栏目收载了“临床安全合理用药要点”、“抗生素使用要点”、“儿童用药剂量换算方法”、“G-6PD缺乏患者用药注意事项”、“皮试药品一览表”等涉及临床安全合理用药知识的内容。用药管理制度栏目收载了临床用药相关的管理制度，例如：“抗菌药物临床应用指导原则”、“抗菌药物分级管理制度”、“麻醉精神药品临床应用指导原则”、“麻醉、精神药品管理制度”等。

点击量最多的是药品目录及说明书栏目，占76.59%，其次为医生用药情况及处方点评公示栏目、安全合理用药知识栏目及用药管理制度栏目。如表4所示。

2.3 医院内部人员用药咨询情况

2.3.1 咨询人员的分布情况 医院内部人员包括医院职能管理部门、临床医生、护理人员、药房一线工作人员，患者用药咨询暂不列入本次研究范围。如表5所示。临床医生用药咨询最多，咨询内容多为药品名称、药理作用、用法用量、疗程、药物选择、特殊人群用药、不良反应等。其次为医院职能管理部门，如医务科、院内感染控制管理科、护理部等，以咨询临床用药的合理性为主。药房药师咨询内容多为用法用量、疗程、药物选择、药物配伍和相互作用等。护理人员咨询内容多为药品配制、溶媒、给药方式、配伍、过敏试验、药品不良反应、药品贮存条件、药品性状和质量判别等。不同类别的人员咨询的内容各有侧重，符合各自工作的特点。

2.3.2 用药咨询内容情况 位列第一的是医院职能管理部门对临床用药合理性的咨询，例如医务科委托临床药师对欠费住院患者病历的用药合理性进行审查，查看有无滥用药品的情况。临床医、护、药人员较多关注药品名称、成份、功效、用法用量、合适的疗程、最佳药品选择、特殊人群的药品使用注意事项、药物配伍和相互作用、药品不良反应及其防范、药品过敏试验的方法与注意事项、药品管理制度和规定、药品配制等方面的内容，如表6所示。其中特殊人群是指孕妇、哺乳期、婴幼儿、儿童、肝肾功能损害、糖尿病、G6PD缺乏症等特殊病人。

3 讨论

3.1 临床医护人员对药物信息的了解以及药学服务需求很大 药物是临床医生重要的治疗手段，在新药层出不穷的今天，大量新药不断涌现，另一方面，随着临床分科日趋专业和细化，医生对其他专科的药物不熟悉，而疾病的治疗常常要进行跨学科处理，特别是我院，以中医中药为基础，但大量的骨科手术需要使用抗菌药物预防和控制感染。因此，临床医生需要大量的及时的关于新药及其使用的信息，包括药品名称、成份、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项以及起效时间、半衰期等药动学参数、价格、社保情况、疗效等等。从医院内部网页查阅药学资料情况中“药品目录及说明书栏目”点击数量最多(占76.59%)，以及临床用药咨询中药品名称、成份、功效、用法用量疗程、药品选择等较多的情况就可看到这一点，临床医护人员的工作对药品使用的各个环节均有所涉及。因此，医院药学人员应向临床提供完善、方便快捷的药物使用资料，以保证临床用药安全、规范。

目前，已有不少医院实施电子病历和电子处方，在电脑系统中嵌入合理用药软件系统，向医生提供药品说明书和用药注意事项提示等，在安全、规范用药方面收到良好效果。然而，合理用药系统并不能替代药师专业知识的灵活运用，以及药物咨询的技巧和人性化的药学服务，更复杂的药学知识外的咨询，特别具有针对性和人性化的咨询，仍有赖于临床药师的知识积累和综合素质的提高[1]。例如，当原用用药方案疗效不佳、出现药品不良反应、患者为孕妇、哺乳期、婴幼儿、儿童、肝肾功能损害、糖尿病、G6PD缺乏等特殊患者等情况时，医生希望临床药师能提出更好的用药方案、判断不良反应是由哪种药物引起、采用什么措施预防和治疗药品不良反应、选用什么替代药物、特殊患者用药时应注意什么问题、确定药品最佳剂量和疗程以达到最佳疗效同时避免药物不良反应等等，需要药学人员具备专业的药学知识和丰富的临床经验，才能帮助医生解决以上问题。

3.2 药学人员需同时具备全面而前沿的药学知识以及丰富的临床医学知识和经验，为临床提供良好的药学服务 我国以往的药学教育在临床医学知识方面较为薄弱，使药学人员在医院中临床医学知识远远不够，药学工作与临床工作分离，从而无法解答临床用药问题。要改变这种局面，需要药学人员在不断学习、巩固和提高药学专业知识的同时，要积极学习临床医学知识，到临床实践中去，多与临床医生、护士交流，参与临床查房，和医生共同讨论用药方案，跟踪药品疗效和不良反应。

2004年，卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，指出：药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量[2]。并提出要逐步建立临床药师制，并明确了临床药师的工作职责：深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见;参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议;进行治疗药物监测，设计个体化给药方案;指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息;提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识;结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究[3]。

我院早在1992年开展就开展临床药学工作，从药学信息基础建设做起，逐渐过渡到走向临床、提供药学会诊、与医生共同制定患者给药方案的阶段。主要开展以下工作：①建立完善的药学信息资料库，开辟院内信息网临床药学网页，向临床提供药物及其使用的完善的相关信息;②回答临床用药咨询，解答临床医疗护理活动中的问题;③定期到病区或在全院举办讲座，宣传安全合理用药知识;④深入临床查房，向临床学习医学知识，与医生共同探讨用药方案，发现存在问题并提出改进意见，提供用药方案;⑤跟踪药物治疗效果，监测药品不良反应，开展药物评价和药物利用研究等工作;⑥指导护士做好药物配制和正确使用工作;⑦接受临床疑难病例的用药会诊，内容涉及抗菌药物的使用、药物不良反应的分析和防范处理等等。

经过长时间的学习和实践，专业知识和技能不断提高，特别是抗菌药物使用方面，取得了良好的治疗效果，得到了医护人员的信赖。本研究数据显示，药师会诊意见的接受率和治愈好转率达到了约94%，这是临床药师长期学习、积累和实践的结果。

因此，药学人员需不断学习药学和医学知识，不断实践和开拓，才能提高自身专业素质，更好地为临床提供服务，实现自身的价值。

3.3 医院及全社会应重视医院临床药学的工作和发展，创造条件让临床药师发挥更大的作用 目前，随着医疗体制改革的深入开展，安全合理用药工作得到越来越高的重视。本研究显示，医院职能管理部门重视临床用药合理性的评价，临床医生关注用药情况和处方点评公示等等，这表明全社会、医院对临床合理用药工作越来越重视，卫生部处方管理办法以及处方点评规范的颁布更体现了对处方用药合理性的前所未有的重视，这些法规的颁布，对促进医院临床药学的发展起到了重要的推动作用。目前，医院临床药学正在不断发展，积极开展安全合理用药工作，但仍然存在一些困难，例如：临床药师的资格准入、法律地位和职责仍未确立、药师在安全合理应用方面的工作仍未得到足够的重视和保障、其价值未能很好体现、药师自身的专业素质有待提高等等[4]，需要随着医疗体制的深入改革而不断完善和发展。目前，高素质的临床药师偏少、医院药学人员普遍专业素质亟待提高等因素，使药学服务工作远远未能完全满足临床需要。本研究的会诊病例中，部分患者临床药师用药方案未得到落实，临床药师未能对所有会诊病例全程跟踪;临床药师在医院的比例以及对临床用药关注的覆盖率偏低，很多患者的用药尚未能得到临床药师的关注和参与。

综上所述，全社会以及医院管理部门应重视和大力支持临床药学的发展，给予其应有的学术地位，全面提高医院药学人员的专业素质和技能，才能更好地为临床提供良好的药学服务，造福于患者。

参考文献

[1] 赵普军,郭瑞臣.合理用药咨询系统的开发与应用[J].药学服务与研究, 2008,8(1):68.

[2] 中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2004:第十条.

[3] 中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2004:第十七条.

[4] 黄伟侨,王明军,杨威.开展临床用药咨询的困难因素探讨[J].中国药师, 2009,12(1):108-109.