CT引导下靶位注射胶原酶联合O3椎间盘溶解术中突出物CT值与疗效的关系

作者                 单位

谢  雷　　 合肥 安徽医科大学第一附属医院麻醉科

陈家骅　　 合肥 安徽医科大学第一附属医院麻醉科

赵家贵　　 合肥 安徽医科大学第一附属医院麻醉科

王  松　　 合肥 安徽医科大学第一附属医院麻醉科

CT引导下靶位注射胶原酶联合O3椎间盘溶解术是治疗椎间盘突出症的重要介入治疗方法，能获得微创、安全、疗程短和比较理想的疗效[1]。突出物的硬度对胶原酶溶解术疗效有一定的影响，但其能否预测胶原酶溶解术的疗效尚有待进一步探讨。CT值常作为辅助诊断及判断病情轻重的客观指标，且对估计预后、选择治疗方案、比较各种治疗结果等方面具有一定意义[2-4]。变性椎间盘突出物的硬度可用CT值量化，密度越高，CT值越大。本文通过回顾性分析LDH患者突出物CT值与胶原酶溶解术疗效的关系，探讨椎间盘突出物CT值预测胶原酶溶解术疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

LDH患者100例，男性53例，女性47例，年龄18～65岁，病程1个月～15年，L4-5椎间盘突出45例，L5-S1椎间盘突出55例。纳入标准：单侧下肢疼痛 、麻木为主，伴或不伴有腰痛症状及腰椎CT示单个腰椎间盘左后或右后突出，压迫一侧硬脊膜和(或)神经根。排除标准：①合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎体滑脱、骨质疏松、骨结核;②合并严重心肺疾患及糖尿病。CT片采用Somatom Plus 4型CT机(德国，SIMENS)2 mm薄层扫描，每个突出平面均测量一个CT值，取平均值作为椎间盘突出部位的CT值。根据CT值与疗效的散点图，分为CT值≤90组(n=60)、CT值>90组(n=40)。

1.2 方法

患者俯卧于CT检查台上，腹部垫薄枕，参照治疗前影像学资料 ，在相应腰椎间隙皮肤上放置标记尺后薄层(2 mm)定位扫描 ，根据CT图像以突出物为靶，选择模拟穿刺层面及间盘化设计穿刺路径 ，测量拟穿刺路径的深度和角度，打开CT定位灯，标记穿刺点。常规消毒、铺巾、局部麻醉，用特制的“多功能脊椎穿刺针”自穿刺点向着突出物内(突出物)穿刺，针尖抵达预定位置后CT扫描 ，确认针尖抵达突出物表面并避开神经，回抽无液体， 注射30 mg/L浓度的O3气体8 ml，注射 1.0%利多卡因、得宝松混合液 3～5 ml并计时，立即经“针内针”缓慢刺入“细针”达“靶心”。若刺入细针时出现“触电样”异感 ，则停止刺入细针。观察15～20 min，测试是否出现预期的硬膜外阻滞效果，即患侧下肢发热、感觉减退，但双下肢运动基本正常。

1.3 注射胶原酶

经CT扫描确认针尖抵达预定突出物内及注射利多卡因功能测试正常，确信无“腰麻”体征后，经双针分别向“靶内、外”缓慢、分次注射胶原酶溶液，靶内1 ml (300 U) ，靶外(突出物表面)3 ml (900 U)。拔针后局部按压片刻，无菌敷料盖之。

1.4 术后处理

术后俯卧位或患侧在上侧卧位6 h，改仰卧位或侧卧位休息3～7 d ，适当给予口服抗生素、镇痛药及脱水剂 ，第3 d起可适度下地走动，于6个月后进行随访。

1.5 临床疗效

根据改良的Macnab[5]疗效评定标准，分为优、 良、 可、 差四个等级。优：疼痛消失，无运动功能受限， 恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛 ，能做轻工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:有神经受压表现，需进一步手术治疗。

1.6 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件，计量资料均以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，CT值与术后疗效采用Spearman等级相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。100例LDH患者腰椎间盘突出物CT值与术后6个月随访疗效均呈负相关(P<0.05);≤90组疗效明显优于>90组(P<0.01)，见表1。表1 两组胶原酶溶解术后6个月疗效的比较(略)

3 讨论

本研究在筛选病例时，为便于胶原酶溶解术前后的疗效比较及减少干扰因素，在胶原酶适应证范围内选取单个腰椎间盘突出的患者作为观察对象。另外由于样本含量的限制未进行年龄、病程与疗效关系的统计学分析，有待在今后的研究中加大样本含量，进行多因素分析。CT检查为LDH患者行胶原酶溶解术前的常规检查。虽然CT值可反映组织密度的大小，但是CT值的测量易受一些干扰因素的影响而产生偏差，如管电压的高低、部分容积效应、周围间隙现象影响较为明显。为了避免这些因素的干扰，本研究采用统一的检查方法：管电压130 kV层厚3 mm、间距2 mm薄层扫描，扫描架与所扫椎间隙平行。在CT片中选取每个突出平面均测量一个CT值，取平均值作为椎间盘突出部位的CT值。为避免周围间隙现象的影响，在测量突出髓核 CT值时选择在其中心区域内进行 ，因为髓核含水量高，CT值较周围其他组织低 ，记录下测量到的最低CT值 ，保证CT值测量的准确性。

成人椎间盘髓核和纤维环的主要成分是胶原蛋白。纤维环由纤维软骨构成 ，内含水分少，因而CT值偏高，而中心区域的髓核呈胶冻样，是柔软富有弹性的物体，内含丰富的水样组织 ，含水量高达 85%以上，因而CT值较低。患者年龄过大 ，突出物时间过久，这些因素都能使髓核变性程度加重，CT值升高，其机制为[6]：①正常髓核被封闭在椎间隙里，随着年龄的增长，其内水分逐渐丢失，含水量逐渐减少，髓核逐步变性，CT值会出现升高。②突出的髓核块与髓核本身分离，因失去了封闭的环境，髓核块内的液状物从髓核破口处向外溢出，其内的胶原纤维与水分逐渐丢失，并被纤维软骨组织取代，使突出的髓核块因干涸而密度增高 ，因而髓核块的CT值会出现升高。③髓核块脱出时刺激引起反应性增生，或脱出时撕裂骨膜导致骨膜下出血，与髓核块粘连骨化引起周围反应性骨硬化改变，从而出现CT值由低到高的改变。由于血肿与髓核块粘连，机化程度不同导致髓核块CT值的不均匀性。④髓核块脱入椎管内导致液状髓核溢出到椎体后缘，髓核液对椎管内组织具有很强的化学刺激作用，引起无菌炎症，导致该区域组织酸碱度的失调，致使钙磷沉淀 ，并逐渐行成钙化斑 ，使突出的髓核块CT值会出现升高。⑤当椎间盘受损后，髓核块突破纤维环和后纵韧带的包围，在修复过程中，其损伤周围组织可产生新的毛细血管，长出髓核组织内，使CT值升高。我们观察到随着CT值的升高，胶原酶髓核溶解术就疗效明显下降。胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶[7]，它能迅速地选择性溶解椎间盘髓核和纤维环中的胶原蛋白组织，使突出物缩小或消失，从而缓解、消除对神经根的压迫 ，使临床症状得以改善。胶原酶能在生理pH值及生理温度条件下、特异性水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构 ，而对其他组织蛋白无溶解作用[8]。而突出髓核块周围的炎症反应，纤维包裹 ，髓核的脱水硬化及纤维钙化程度， 突出物的性质将直接影响胶原酶溶解效能 ，最终将影响胶原酶溶盘彻底性。

【参考文献】

[1]武春银，陈家骅，王松.臭氧加胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察. 安徽医科大学学报，2008，43:452-455.

[2]金星，杨春生，王力. 胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出IV期临床试验中期总结报告简述.中国疼痛医学杂志，2004，10：380.

[3]张雪林.医学影像学.北京：人民卫生出版社，2005：353.

[4]Mayer R,Stanton K,Kleinberg L,et al.CT number distribution and its association with local control and as a marker of lung tumor response to radiation.Radiat Oncol Investig,1998,6:281-288.

[5]Macnab I .Negative disc exploration.An analysis of nerve-root involvement in sixty-eight patients . J Bone Joint Surg (Am) , 1971, 53: 891-903.

[6]刘大荒 ,何兵 ,孙宝珍. 利用 CT值判断椎间盘突出时间. 中国法医学杂志 , 2000,15：161-162.

[7]裴仁明. CT引导下靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症. 安徽医学,2006,27:44-45.

[8]Sussman BJ , Bromley J , Gomez JC. Injection of collagenase in the treat- ment of herniated lumber disk . Initial clinical report.JAMA,1981,245∶730-732.