华法林抵抗的诊断及处理

华法林是全世界应用最广泛的口服抗凝药，主要用于治疗和预防血栓栓塞性疾病，如心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后、深静脉血栓等华法林治疗窗窄，用药剂量个体差异高达20倍。临床上通过密切监测患者凝血酶原时间(prothrombin5time,PT)和国际标准化比值(international5normalizedratio)调整其剂量。少数患者需服用极高剂量华法林才能达到、甚至都无法达到目标INR范围这种现象称为华法林抵抗(warfarin5re5i5tance)。由于不断调整用药，华法林抵抗患者通常需要更长的时间才能达到稳定剂量，甚至出现抗凝失败，因此华法林抵抗患者比普通患者更容易发生血栓栓塞的危险。华法林抵抗是临床医生急需解决的难题，也是科研工作者研究的热点。目前国内尚无华法林抵抗诊断和处理等内容的综述，本义总结国内外最新研究进行论述，旨在为华法林抵抗的临床治疗和基础研究提供参考。1 华法林抵抗的定义目前国内外均无循证医学证据表明高于何种齐}J量才可诊断为华法林抵抗。国外有学者对白种人和黑种人的诊断标准定义为10.05mg/d}3，也有的认为是155mg/d由于华法林用药剂量存在显著种族差异(亚洲人平均稳定剂量约3.05mg/d，白种人约为4.55mg/d，黑种人约为5.75mg/d)5-'因此亚洲人华法林抵抗诊断标准应约为白种人和黑种人群标准的60%，即65mg/d或95mg;5d本研究小组m曾收集641名已达华法林稳定剂量的中国患者，其中12例(占1.87%)服用剂量大于6.05nag/d，无1例大于9.0mg/d，因而笔者认为中国人群标准设为6.05mg/d比较合理。Yuan等o:学者也将中国台湾患者用药剂量大于6.05mg/d定义为华法林抵抗。由于华法林抵抗的定义不一致，目前尚无华法林抵抗发生率的数据。已有的研究和病例报道显示华法林抵抗多见于黑种人:其次为白种人，亚洲人发生华法林抵抗的报道相对较少.2华法林抵抗分类及原因根据华法林药理机制，华法林抵抗可分为药代动力学抵抗(pharmacokinetic5re5i5tance)和药效动力学抵抗(pharmacodynamic5re5i5tance)两类3:根据抵抗获得原因，华法林抵抗可分为遗传性抵抗(hereditary5re5i5tance)和获得性抵抗(acquiredre5i5tance)两类nal。各种抵抗发生机制和主要原因分别阐述如下。2.1药代动力学抵抗因药代动力学过程改变(华法林吸收减少或清除增加)导致的华法林抵抗称为药代动力学抵抗。目前市售华法林均为R型和5型等比例构成的消旋混合物，5一华法林是R一华法林抗凝强度的3-5倍，因此5一华法林的代谢改变将影响华法林的抗凝效果。华法林在消化道迅速吸收后与血浆蛋自高度结合(约98%)，在肝代谢分解，其中5一华法林主要经CYP2C9代谢，肾是排泄的最主耍器官。2.1.1吸收减少常见原因包括:腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药(如考来烯胺可抑制华法林的吸收而减弱其抗凝作用)等。2.1.2清除增加常见的原因阐述如下:I)低蛋白血症。机体血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增高，导致机体清除华法林加快、半衰期缩短。2)高脂血症维生素K为脂溶性，高脂血症可能导致维生素IC与血脂结合率升高，因此维生素K总浓度升高。有报道接受肠胃外营养治疗(静脉输注含脂肪类等营养物质)的患者可出现华法林抵抗。大鼠模型显示高脂饮食与维生素K依赖因子活性升高具有相关性3)合并用药巴比妥类、利福平和卡马西平等药物可诱导增强CYP2C9酶的活性，导致华法林代谢增强而减弱其抗凝作用。利尿剂通过减少血浆容量可导致凝血因子水平增加。斗)吸烟。香烟内的多环芳烃等化合物可诱导肝药酶的表达，因此长期吸烟可通过加速华法林清除而减弱其抗凝作用，Nathi5uwan等’7’荟萃分析表明吸烟可致华法林剂量增加12.13%(950/5CI:56.999-17.265;P<0.001)0555)遗传变异CYP2C9最主要的遗传变异为‘2和‘3,两种基因多态性分别导致该酶的活性比野生型下降20%和80%，但目前尚未发现导致CYP2C9酶活性增强的遗传变异。其他涉及华法林代谢的基因，如CYP3A4,55CYP1A1,55CYP1A2,CYI'2C8,55CYP2C18和CYP2C19等，其遗传变异是否与华法林抵抗有关，目前尚不清楚。2.2药效动力学抵抗由于药效动力学过程改变(华法林抗凝作用减弱)导致的华法林抵抗称为药效动力学抵抗体内未活化的凝血因子II,555VII,55IX,55X和蛋白C,555,55Z需经y_谷氨酸竣化酶(GGCX)，一竣化后才具有生物活性，进而发生级联血液凝固反应。还原型维生素K(维生素KH2)是y_竣基化反应必须的辅助因子。人体从食物中摄人的维生素K需经维生素K环氧化物还原酶(vitamin5K5epoxide5reducta5e,5VKOR)还原为维生素KH2后才能参与凝血过程。华法林通过抑制VKOR导致维生素KH2生成减少，从而发挥抗凝作用。2.2.155VKO5R活性或合成增加遗传突变等原因(具体参考2.3.15VKORCI一节)可导致VKOR活性或合成增加，使体内维生素KH2合成增加，因此携带突变基因的患者需要更高剂量的华法林。2.2.2华法林与VKOR亲和力减弱，当VKOR与华法林的亲和力减弱后，为达到理想的抗凝疗效，遗传性华法林抵抗患者常需服用常规剂量的5一20倍。有研究报道一位黑人女性患者应用505mg/d华法林后才达到目标INR值，其女儿也呈现类似的抵抗现象。国内曾报道可能因VKOR与华法林的亲和力减弱而出现华法林抵抗的一则病例。2.2.3凝血因子合成或活性增加长期服用炔雌醇的患者可显著增加其血液凝血因子(VII,55VIII,55IX,55X)水平、降低抗凝lff5L酶水平、以及增加血纤维蛋白溶酶水平，因此患者需服用更高剂量华法林发挥抗凝作用。2.3遗传性抵抗因遗传变异导致华法林代谢增加或者抗凝作用降低的华法林抵抗称为遗传性抵抗。目前有关遗传性华法林抵抗的研究和病例报道多见于黑种人，可能与该人种携带较高频率的导致华法林抵抗的突变基因有关。2.3.155VKO5R5C1基因遗传变异以单核昔酸多态性(5ingle5nucleotide5polymorphi5m5,5NP)为主的遗传变异可影响VKOR的编码基因VKORCI的转录水平U9l，进而影响华法林药效动力学过程，是导致华法林剂量差异最主要的原因，也是遗传性华法林抵抗的最主要原因}zol5J55Rieder等〔19〕对554名欧裔美国人分析后发现9种单倍型(H1}H9)，进一步根据华法林剂量分为低剂量A组(H1和H2)和高剂量B组(H7,5H8,5H9),5AA,5AB和BB型患者华法林剂量分别为(2.7士0.2)5,5(4.910.2)和(6.2士0.3)5mg/d，携带BB单倍型患者更容易发生华法林抵抗。VKORCI554176>T5(A5p36Tyr)是华法林抵抗的生物标记物。555Loeb5tein0等研究表明VKORC51554176>T与华法林抵抗具有显著相关性(OR=13.0;5595%5CI:551.3}124.2}o55VKORCI54176>T主要存在于埃塞俄比亚人和德系犹太人中，其突变等位基因频率分别为15%和4%。中国人群中尚未发现该突变。2.3.255CALU基因遗传变异内质网伴侣蛋白(calumenin)与VKOR结合后抑制维生素KH2合成，其编码基因为CALU}CALU突变后可导致基因表达增加，体内维生素KH2浓度增加，因此突变患者需服用更高剂量的华法林。Vec5ler等[23〕报道一位携带CALU5(r52290228)突变等位基因的患者需服用高达205mg/d的华法林。2.3.355G5G5CX基因遗传变异凝血因子II,55VII,55IX,55X和蛋白C,555,55Z需GGCX进行，一梭化后才能发生凝血反应，GGCX发生:510654848突变后，患者需要更高剂量的华法林(OR-4.0;559%5CI:551.510.5)，携带该突变基因的患者容易发生华法林抵抗f241，该突变主要存在于黑种人(突变等位基因频率为2.6%)5,2.4获得性抵抗由于后天非遗传因素导致的华法林抵抗称为获得性抵抗。2.4.1患者依从性差患者依从性差是最常见的原因，可通过询问病史和检测体内华法林血药浓度判断2.4.2摄入维生素K增加一些食物和补充剂富含维生素K，如果患者大量摄人这此食物或补充剂，需更高剂量的华法林抗凝。2.4.3华法林吸收减少疾病(如吸收障碍综合征)或合并用药(如抗酸药及轻泻药)可导致华法林吸收减少。2.4.4华法林清除增加疾病(如高脂血症)或合并用药(如利福平)可导致华法林清除增加。2.4.5实验室检测不准确当实验室检测错误时患者可被误诊断为华法林抵抗，此时应重复检测患者PT和工NR值。加强实验室管理，定期校正仪器可有效避免此类原因。3华法林抵抗的分类诊断一旦临床诊断患者为华法林抵抗，应尽快明确其抵抗原因，根据病因进行治疗。3.1全面评估患者用药情况和饮食习惯药物和饮食可导致获得性华法林抵抗，因此需仔细询间抵抗患者是否服用导致华法林吸收减少或清除增加的药物、中草药或补充剂(如维生素K、卡马西平、利福平、苯妥英钠、苯巴比妥类、雌激素、口服避孕药、灰黄霉素、蔡夫西林、双氯西林、利巴韦林、考来烯胺、氨水杨酸、琉漂吟、硫酸铝、人参、西洋参、构祀、绿茶、辅酶Ql。等)，以及是否摄人富含维生素K的饮食(如芽球甘蓝、羽衣甘蓝、香菜、苦首、红叶生菜、西芹、菠菜、自菜、西兰花、西红柿、大豆油、动物肝)。3.2检测华法林血浆浓度检测抵抗患者华法林血浆浓度可帮助区分为药代动力学抵抗或药效动力学抵抗。如果患者华法林血浆浓度低于正常治疗范围，首先应考虑肠道吸收障碍或医嘱依从性差所导致，然后再考虑为药代动力学抵抗。患者医嘱依从性差是最常见的华法林抵抗原因，未服用华法林的患者其体内华法林浓度为o;不规律服用华法林的患者其体内华法林浓度波动较大，可通过多次重复检测其血药浓度后确诊。目前已发表多种应用高效液相色谱(IIPLC)5,液相色谱质谱联用(Lc-NI5/M5)检测华法林血浆浓度的方法，可用于检测华法林总浓度、5一华法林或R一华法林总浓度、游离型5一华法林或R一华法林浓度等。如果抵抗患者华法林血药浓度高于正常值而INR值低于目标范围，可考虑为药效动力学抵抗不同的种族或人群，由于遗传和环境差异，其正常华法林血药浓度范围不同，因此要根据研究对象参考其正常值。3.3检测凝血因子活性凝血因子II,55VII,55IX,55X是反映华法林药效动力学的有效指标。凝血因子vi工和ix的半衰期很短，因此临床上可通过检测凝血因子II和X的活性辅助诊断华法林抵抗。如果凝血因子II和X的活性小于正常值40%，提示华法林剂量为治疗剂量，但INR值不可信;可进一步检测华法林血药浓度帮助确诊。如果活性大于正常值40%，提示为华法林药代动力学抵抗或药效动力学抵抗川)3.4检测基因型如2.3所述，患者发生VKORCI,GGCX,CALU等基因突变后，可导致遗传性华法林抵抗。4华法林抵抗的处理4.1对因处理根据华法林抵抗原因，采取干预措施。如果由于一过性原因导致获得性抵抗(如未服用华法林、输注维生素K、摄人富含维生素K的饮食)，可通过消除这些因素迅速纠正华法林抵抗;如果无法消除该因素(如必须服用某干扰药物)，则可在密切监测患者INR值和临床表现下逐渐增加华法林剂量直至达到目标INR值范围。如果患者为遗传性抵抗，可考虑增加华法林剂量或换用其他抗凝药物。4.2用药知识教育华法林治疗窗窄，可与多种药物和食物发生相互作用，从而影响其药代动力学或药效动力学过程，因此教育患者对华法林用药认识，提高医嘱依从性，对预防获得性华法林抵抗意义重大。即使对未出现华法林抵抗的患者，也应教育患者按时服药，保持恒定的饮食习惯，定期遵医嘱复查PT和INR,4.3加大用药剂量如果患者确诊为遗传性抵抗，可在密切监测INR和临床表现，并确保患者饮食和合并用药稳定情况下，逐渐增加华法林剂量直至达到目标INR范围。不同种族以及不同医院对华法林剂量的调整方案略有不同，但总体原则均为基于INR结果缓慢调整剂量，如我科多采用每次加减0.25片(0.6255mg)华法林方案调整剂量。有文献报道某患者服用高达1455mg/d的华法林才达到目标工NR范围，但并未出现出血等不良反应叫。因此只要密切监测工NR和临床表现，逐渐加大用药剂量是安全可行的。4.4换用其他抗凝药临床医生可根据患者的经济条件和个人意愿换用其他抗凝药，包括低分子肝素、新型口服抗凝药等。普通肝素半衰期短(60905min)，并且每6h需监测活化部分凝血活酶时间(APTT)1次，通常不予考虑用于长期抗凝治疗。低分子肝素(如依诺肝素、亭扎肝素)半衰期较长(3}55h)，生物利用度高，每日注射1}2次，且无需监测APTT，但价格较昂贵。目前已上市多种新型口服抗凝药，包括X因子抑制剂(如利伐沙班)和直接凝血酶抑制剂(如达比加群酉歇阿加曲班)，这些药物无需监测PT和INR，受药物和食物影响小，抗凝作用好;但价格昂贵，且无有效拮抗剂，如果发生出血事件，不能有效迅速止血国。5小结和展望华法林抵抗是临床上比较棘手的难题，也是科学研究的热点。临床上一旦确诊华法林抵抗，应尽快找出抵抗原因，对因治疗。患者依从性差、遗传变异、合并使用加快华法林清除的药物、摄人富含维生素K的饮食等是导致华法林抵抗最常见的原因。教育患者用药知识、增加华法林剂量或换用其他抗凝剂可有效治疗华法林抵抗。参考文献