早期ST段恢复对急性前壁心肌梗死预后的影响
发表时间：2012-08-13 浏览次数：572次
作者：李科民,王飞鸣,王步群,吕九华 作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院心内科
【摘要】 目的 通过分析ST段抬高的急性前壁心肌梗死治疗后的临床预后，评价ST段的早期恢复程度反映心肌水平再灌注治疗的价值。 方法 选择46例初发ST段抬高的急性前壁心肌梗死患者，选择心前导联中ST段抬高最显著的单个导联，测量治疗后ST段下降的最大比率(ST resolution，STR)[1] ，根据治疗后ST段下降的幅度分成ST段完全恢复(STR≥70%)或明显恢复(70%>STR≥50%)组(A组)，ST段无恢复(STR<50%)组(B组)，分别观察两组的临床预后。 结果 A组26例，出现心功能KillipⅢ～Ⅳ级的1例，住院30d内主要心脏不良事件(心源性休克、急性左心衰、死亡、恶性心律失常、再梗死)1例。随访中发现左室扩大5例，心力衰竭再入院1例。B组20例，出现心功能KillipⅢ～Ⅳ级的10例，住院30d内主要心脏不良事件10例，随访中发现左室扩大10例，心力衰竭再入院5例。2组间存在明显差别。 结论 急性心肌梗死治疗后早期ST段的下降幅度(STR≥50%)可作为反映心肌水平再灌注治疗的较好指标。
【关键词】 心肌梗死;心电描记术;心肌再灌注;预后
急性心肌梗死治疗的关键是再灌注治疗，恢复心肌血流，理想的再灌注治疗是实现真正的心肌水平的再灌注。近年来，检测心肌再灌注的方法越来越受到重视，本研究分析ST段早期恢复对急性前壁心肌梗死近、中期预后的影响，评价心电图作为反映心肌水平再灌注的一种方法的临床价值。
1 临床资料
1.1 病例选择 选择2000年6月～2006年9月初次发病入院的急性ST段抬高的前壁心肌梗死，患者46例，其中男39例，女7例，年龄58±2.36岁。均排除入院时即合并心源性休克，急性左心衰，恶性心律失常，完全性左、右束支传导阻滞。
1.2 再灌注及其他治疗 入院在发病后6h以内且无溶栓禁忌症的给予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗，溶栓后4～6h给予皮下注射低分子肝素(速碧凝)，q12h×5～7，入院超过6h不宜溶栓者直接给予低分子肝素(速碧凝)皮下注射，q12h×5～7d。所有患者均口服抗血小板药物氯吡格雷、阿司匹林，应用硝酸酯类、转换酶抑制剂(ACEI)或/和β受体阻滞剂，部分患者在住院3～7d内行冠脉造影和经皮冠脉介入术(PCI)。
1.3 心电图检查 所有患者均在入院时即刻检查心电图，溶栓者分别于溶栓前、溶栓后2h内每30min各记录心电图1份，以后每2～3h记录1次心电图，24h后每天记录2～3次;未溶栓者24h内每2～3h记录心电图1次，24h后每天记录2～3次。心电图ST段的判断:J点后20ms为ST段，单位以mm表示，测量者为心内科2～3名有经验的医师共同完成，选择ST段抬高最显著的导联，溶栓者分别测量溶栓后2h的ST段与溶栓前ST段比较，未溶栓者测量治疗12h后的ST段与入院时ST段比较，计算ST段下降的比率(STR);STR≥70%视为ST段完全恢复或50%≤STR≤70%视为ST段明显恢复(A组)，STR<50%视为ST段无恢复(B组)。
1.4 心功能评价及临床预后 入院治疗后第3～5天进行心功能Killip分级;记录住院30d内主要心脏不良事件，包括再梗死、死亡、急性左心衰、心源性休克、室速、室颤的发生情况，出院3个月及6个月各随访1次，检查胸片、心脏超声观察心脏扩大情况，记录6个月内因心衰再入院情况。
1.5 统计学方法 记数资料采用χ 2 检验，P值<0.05为差异有显著性。
1.6 治疗结果
1.6.1 2组治疗情况 A组16例溶栓治疗，15例达到再通，其中5例较早出现冠状T波，其中6例梗死血管置入冠脉内支架;10例未行溶栓治疗，其中有6例较早出现冠状T波，未行溶栓或溶栓未通的共11例全部置入冠脉内支架治疗，所有患者在冠脉造影时均未发现血栓或慢血流。B组4例接受溶栓但未再通，16例未行溶栓治疗。8例接受冠脉造影，2例梗死血管血栓性闭塞，4例有慢血流现象。仅3例置入冠脉内支架，其余全部药物治疗。
1.6.2 临床预后 A组26例中心脏扩大5例，心功能killip分级Ⅲ～Ⅳ级1例，心衰再入院1例，仅1例出现再梗死伴急性左心衰。B组20例中，心脏扩大10例，心功能killip分级Ⅲ～Ⅳ级10例，心衰再入院5例，住院30d发生主要心脏不良事件10例，包括再梗死1例、心源性休克3例、急性左心衰4例、室性心动过速2例，其中4例死亡。2组各项指标均有显著差异(P<0.05)。
2 讨论
急性心肌梗死的再灌注治疗的目的是为了挽救缺血濒死的心肌，保护左心功能，减少主要心脏不良事件的发生[2] 。随着急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的深入开展，临床发现梗死相关血管内有大量血栓存在的患者，即使成功开通梗塞血管并置入支架，仍有20～30%的病例出现慢血流或无复流现象，主要心脏不良事件、心衰再入院的发生率仍较高，提示单纯心外 膜血管的开通并不能达到理想的心肌水平的再灌注[3] ，同时临床观察也显示对单纯溶栓治疗梗塞血管再通，并未进一步置入支架治疗，为数较多的患者亦可取得较好的临床预后。近年来认识到再灌注治疗不仅要获得心外膜冠状动脉的持久、完全的开通，更要取得心肌水平微循环良好的再灌注[4] 。因此，近年来各种能反映心肌水平再灌注的方法研究较多，如TMP分级、Blush分级、超声声学造影、PET/SPECT等方法，因这些方法需要有昂贵的仪器设备，使得一定程度上限制了它们临床广泛使用，最近研究提示体表心电图ST段的下降幅度能很好的反映心肌水平的再灌注情况[5] 。不论是否静脉溶栓或置入支架治疗，或单纯抗凝、抗血小板等药物治疗，只要ST段下降快、下降幅度大，并且早期出现冠状T波，患者可获得较好的临床预后，大大降低主要心脏不良事件的发生率。本研究中我们选择ST段抬高最显著的导联以STR≥50%为切点，视为明显恢复，STR≥70%视为完全恢复[1] ，比较治疗前后ST段回落的幅度，发现ST段完全恢复或明显恢复组其心脏不良事件的发生率明显低于ST段无恢复组，心脏扩大及心衰再入院的发生率明显减少，说明急性心肌梗死后ST段的恢复程度比冠脉造影能更好的反映心肌微循环的灌注情况，STR是一个能代表心肌水平达到理想再灌注的灵敏指标，亦可作为临床上评价心肌梗死预后的一个指标。
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