以“伏邪学说”探讨IgA肾病
发表时间：2011-08-05 浏览次数：674次
作者：冯伟峰,孙升云 作者单位：暨南大学医学院中医系 广州 510632 暨南大学附属第一医院
【摘要】以中医学“伏邪学说”的理论为指导，从病因病机、病位传变、治法治则三个方面论治IgA肾病，提出IgA肾病的病因病机当有外感伏邪、新感引动伏邪、内生伏邪三个方面，其病位传变大多在三焦膜原和少阴肾脉，治疗以扶本逐邪为原则，主张以清热、养阴、透邪、补血、活血为一体的方法。
【关键词】 伏邪学说,血尿,IgA肾病
“伏邪”又称“伏气”，是指伏藏于体内而不立即发病的病邪。IgA肾病在中医学上并没有相对应的病名，因其临床表现大多以反复发作的肉眼血尿和持续性的镜下血尿为主而归属于“尿血”、“溲血”等范畴。笔者深感以“伏邪学说”来阐释IgA肾病，对临床很有指导意义，略述于此。
1 病因病机
1.1 外感伏邪
清•刘吉人在《伏邪新书》中说：“感六淫即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中，感六淫而不发病过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治之不得法，病情隐伏亦谓之伏邪……”所以伏邪当有外感所致的伏邪。IgA肾病的发病多数于病前即有上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系感染等，典型的可在上感数小时至1～3天后出现突发性血尿。这表明IgA肾病的发生、发展、转归都与外感伏邪有密切的关系。
1.2 新感引动伏邪
邪气之所以能够潜伏，是因为正气无力驱邪外出，邪气无力继续积聚，达到了一种暂时互相妥协的平稳状态。但这一状态一旦失衡，就表现为疾病的时发时止，如复病、遗病等。有时虽然病情缓解，临床症状消失，但邪未尽除，遇诱因或新感之邪仍会复发。新感之邪与伏邪同气相求，使正无辨邪之意，直听邪之所为。IgA肾病之所以迁延难愈，反复无常，虽有多方面的原因，但与治疗不彻底、预防不到位和再度感染等因素密切相关，而这些因素也是伏邪再发的重要诱因。
1.3 内生伏邪
内生伏邪大多以痰湿、瘀血和伏毒为主，如《灵枢•贼风》曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去;有所堕坠，恶血在内而不去也。”嗜食醇酒厚味，易生湿酿痰，蕴毒聚邪，日久化热，结于脉络，使血脉壅阻，造成“血液稽留，为积为聚，为肿为毒。”血脉肿胀，脉络变薄变脆，有破裂之状，故血液外渗，而生血尿[1]。此与西医所认识的IgA肾病由于系膜区IgA的广泛沉积而使基质增生、基底膜断裂挤压在此处通过的红细胞使之受损而出现尿血的认识似有异曲同工之处。
2 病位传变
关于伏邪潜伏的部位也是历代医家争论最多的问题，比较有影响的是“邪伏膜原”和“邪伏少阴”之说。何秀山云：“膜者，横隔之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”可见，膜原是正邪交争的场所。这也与IgA免疫复合物的抗原首先来自于呼吸道、胃肠道、泌尿道等黏膜感染的细菌或病毒的认识具有一致性。病邪自口鼻、肌肤而入，邪气不胜正气，不即发病，入于膜原，伏而不发;当邪气战胜正气，则溃发而传，或出表，或入里，或表里分传，此即为“邪伏膜原”。
少阴肾脉注入肺中，循喉咙，有里也有表，上火下水而主枢机，为气血之主。上易生火，而水却不易上交，易致邪结于咽喉，如果卫气不足，无力束邪，则邪循气血之道侵犯于少阴肾脉，邪伏少阴血气之中，随生阳之气而动，虽然经气之传有定，但病气之传则不然，或随经气而传，或不随经气而传，时常变动不居。邪伏少阴肾脉之中，动甚则发病，初发之时，往往肾气不虚，邪尚不能容而外达，邪不留阴则径出三阳，可见三阳经证;如果病发之时就见肾阳虚馁，则往往邪机冰伏，每有半化半伏，欲达不达之症，即热象郁滞不达于三阳，也不归于胃腑，而直接窜入厥阴[2]，危及生命。所以，对于IgA肾病，如果能够防止上呼吸道感染和扁桃体炎，则预后较好;如果失治误治，往往引起慢性肾功能衰竭等。
3 治法治则
IgA肾病最常见的临床表现为血尿，虽然古人无法检测出镜下血尿，然而也可以根据四诊资料加以辨证施治。《景岳全书•血证》中说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火胜则逼血妄行;损则多由于气，气伤则无以存。”可见血尿与火胜气伤密切相关。又刘河间认为，六气皆从火化，即“六经传受，由浅而深，皆是热证。”所以伏邪不发则已，一发即可见一派里热症状。或热毒克咽，或湿热壅肠，或毒窜溺窍，进而移热于肾，火盛气逆，灼伤血络，迫血妄行，而致血尿。此为实火，又称贼火。在反复出血之后，则会导致阴血亏损，阴虚内热，虚火内生，此为虚火，又称子火。
《内经》云：“伏其所主，先其所因。”所以，临床治疗本病应以治火为首务，贼火可驱而不可留，子火可养而不可害，以扶本逐邪为根本原则，以清、养、透为治法，清指直清里热;养指养阴透邪;透指透邪外达。对于IgA肾病因火而致的血热伤络，可以酌情选用小蓟饮子、二至丸合导赤散、青蒿鳖甲汤、知柏地黄丸等方清热养阴，凉血止血。若伴有上呼吸道感染，宜用银翘散加减;若伴有胃肠道感染者可加黄连、黄芩、大黄、土茯苓等;若伴有泌尿道感染多加黄柏、蒲公英、玉米须、珍珠草等。如果出血过多，血虚气伤，就会气虚阳虚，不能摄血，血溢脉外而致出血。血随乎气，气为血帅，可选用归脾汤、补中益气汤等健脾益肾，补气摄血。另外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血能妨碍新血的生长及气血的正常运行。所以在益气补益的同时，注重加用活血化瘀的药物，如川牛膝、丹参、丹皮、赤芍、生蒲黄等，辅以通经活络的药物，如路路通、地龙、全蝎等，使瘀去络通而阴血归经。
总之，IgA肾病的伏邪发病，变化多端，其证至繁且杂，临床治疗也应辨病和辨证相结合，坚持中西医结合治疗，做到早预防、早诊断、早治疗。
【参考文献】
1]任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报，2005，21(1)：13.
[2]彭胜权.温病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：946947.
