血清C反应蛋白对急性肺栓塞近期预后评估的初步研究

　　作者：潘啸东,李拥军,马根山　　作者单位：1. 东南大学 医学院，江苏 南京 210009; 2. 东南大学附属中大医院 心内科，江苏 南京

　　【摘要】目的：探讨血清C反应蛋白(Creactive protein, CRP)水平对急性肺栓塞近期预后的评估价值。方法:51例急性肺栓塞患者通过螺旋CT肺动脉造影确诊，入院后均行血清CRP、血浆肌钙蛋白I、动脉血气分析以及经胸超声心动图等检查。根据血清CRP测定值分为CRP≥10 mg•L-1组(n=21)及CRP<10 mg•L-1组(n=30)。结果：CRP≥10 mg•L-1组中低血压9例，右心室功能不全16例，心肌损伤13例，低氧血症12例;高危9例，中危10例，低危2例;入住ICU 11例，3个月内死亡6例。CRP<10 mg•L-1组中低血压4例，右心室功能不全14例，心肌损伤8例，低氧血症11例;高危4例，中危14例，低危12例;入住ICU 5例，3个月内死亡2例。两组比较，低血压、右心室功能不全以及心肌损伤的发生率之间差异有统计学意义，P<0.05;在高危、低危、入住ICU人数以及死亡人数方面相比差异亦具有统计学意义，P<0.05。结论：血清CRP可作为急性肺栓塞患者的预后指标，协助评估病情、判断预后。

　　【关键词】 急性肺栓塞,C反应蛋白,预后

　　[Abstract] Objective： To assess the value of serum Creactive protein(CRP) for prognosis of patients with acute pulmonary embolism(PE). Methods: There were 51 patients with acute PE, confirmed by computed tomographic pulmonary arteriography(CTPA). Serum CRP, troponin I, arterial blood gases and echocardiography were measured. These patients were divided into two groups: CRP≥10 mg•L-1 group(n=21) and CRP<10 mg•L-1 group(n=30). Results: In the CRP≥10 mg•L-1 group, 9 had hypotension, 16 showed right heart dysfunction, 13 suffered myocardial damage, 12 showed hypoxemia. Among these 21 cases there were 9 highrisk PE, 10 middlerisk PE, 2 lowrisk PE, 11 were admission of ICU and 6 died within 3 months. In the CRP<10 mg•L-1 group, 4 had hypotension, 14 showed right heart dysfunction, 8 suffered myocardial damage, 11 showed hypoxemia. Among these 30 cases there were 4 highrisk PE, 14 middlerisk PE, 12 lowrisk PE, 5 were admission of ICU and 2 died within 3 months. There was statistical significance in the occurrence of hypotension, right heart dysfunction and myocardial damage between the two groups, P<0.05. Also there was statistical significance in the cases with highrisk, lowrisk, admission of ICU and death, P<0.05. Conclusion: CRP can be used as a prognostic indicator for pulmonary embolism and can be used to assess the condition and prognosis.

　　[Key words] pulmonary embolism; Creactive protein; prognosis

　　肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。PE中又以肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)最常见。急性PE临床表现多样，轻者可无症状，重者可表现为休克甚至死亡，预后差异很大，因此探寻一项能简单而快速来评估急性PE预后的指标十分必要。血清C反应蛋白(CRP)是机体炎症过程中升高的一种急性期反应蛋白，炎症反应可促进血液凝固的形成，从而导致动脉闭塞[1]。近来已有大量研究[2-3]表明血清CRP与心血管疾病预后关系密切，也有研究发现血清CRP联合血清DD二聚体(Ddimer)测定能在PE的排除诊断中发挥重要作用[4-5]，但血清CRP与急性PE近期预后之间的关系国内外相关研究尚少，本研究旨在探讨血清CRP与急性PE近期预后的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象选择

　　研究对象选自我院2006年1月～2009年12月住院期间确诊为PE患者共计51例，诊断方法参照2008年ESC急性PE诊治指南[6]。其中男26例，女25例，平均年龄(65.86±13.52)岁。排除标准：发病至入院时间大于40 d，伴发急慢性感染、恶性肿瘤、急性心肌梗死、风湿免疫系统等疾病。

　　1.2 方法

　　51例急性PE患者均经螺旋CT肺动脉造影(CTPA)确诊，入院后均行血清CRP、血浆肌钙蛋白I(cTnI)、动脉血气分析以及经胸超声心动图等检查。其中血清CRP、血浆cTnI及动脉血气分析均在尚未开始PE治疗前测定。根据血清CRP测定值分为CRP≥10 mg•L-1组(n=21)和CRP<10 mg•L-1组(n=30)两组。两组患者的年龄、性别等一般情况无显著性差异，P>0.05，见表1。参照2008年ESC急性PE诊治指南的危险分层，将患者分为高危、中危及低危，并记录住院期间入住ICU人数以及3个月内死亡人数。将cTnI≥0.1 ng•ml-1认为存在心肌损伤;经胸超声心动图见右室扩大、室壁运动减弱和压力负荷过重,认为存在右心室功能不全。表1 两组患者基本资料比较

　　组 别n男 ∶女年龄/岁CRP≥10 mg•L-1组2110 ∶1167.29±14.67CRP<10 mg•L-1组3016 ∶1464.87±12.82统计量χ2=0.161t=-0.610P值0.6880.545

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验分析;计数资料以例数或百分率描述，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者发生低血压、右心室功能不全、心肌损伤以及低氧血症的情况见表2。除低氧血症的发生两组患者无明显差异外(P>0.05)，CRP≥10 mg•L-1组患者在低血压、右心室功能不全以及心肌损伤的发生率上均高于CRP<10 mg•L-1组，P<0.05。表2 两组患者临床表现及辅助检查例注：1 mmHg=0.133 kPa参照2008年ESC急性PE诊治指南将51例患者分为高危13例、中危24例、低危14例。其中CRP≥10 mg•L-1组与CRP<10 mg•L-1组相比，两组在高危、低危、入住ICU人数以及3个月内死亡人数方面相比具有统计学差异，P<0.05。见表3。表3 两组患者危险分层与预后情况例

　　3 讨 论

　　血清CRP是一种在肝细胞内合成的急性时相反应蛋白，为炎症或组织损伤情况下的非特异性标志物，CRP表达于血管内膜[7]，而各种原因引起的血管内皮损伤亦是导致PTE的重要原因，已有研究发现在静脉血栓形成和PE的患者中血清CRP水平有不同程度的升高[8]。而CRP的一种亚型mCRP(modified or monomeric CRP)在动脉血流中不仅可以促进血小板沉积，而且能促进血栓的生长[9]。

　　研究发现右心室功能不全可促进血小板活化，引起左室灌注下降、减少心输出量[10]。这将导致肝、肾的灌注不足，可能引起血小板激活物质的清除减少[11]，血小板释放血管收缩素可增加肺血管抵抗，加重右心室缺血和功能障碍。Chung等研究发现急性PE患者血小板活化和右心室功能不全的情况将持续数月，血清CRP浓度亦随之变化[12]。而存在右心室功能不全或损伤的急性PE患者即使未出现低血压休克其预后亦不良[13]。已有多项研究表明急性PE患者中cTnI升高者右心功能不全、低血压休克的发生率显著升高，可作为急性PE的近期预后指标[14]。上述研究说明急性PE患者出现右心功能不全、心肌损伤以及低血压休克均提示病情严重，预后不良。本研究中两组患者低氧血症的发生率未见明显差异，尚有赖于大样本研究来证实急性PE患者血清CRP与低氧血症发生之间的关系。而本研究CRP≥10 mg•L-1组中低血压休克、右心功能不全以及心肌损伤的发生率均高于CRP<10 mg•L-1组，可见急性PE患者血清CRP水平与其是否合并右心功能不全以及心肌损伤有关。

　　急性PE临床表现多样，预后差异很大，而其严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系，因此2008年ESC制定了新的指南，强调急性PE的严重程度应根据PE患者的早期死亡风险进行个体化评估，建议以高危、中危、低危替代以往的“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语。本研究中CRP≥10 mg•L-1组中的低危患者远少于CRP<10 mg•L-1组，而高危、住院期间入住ICU以及3个月内死亡患者人数均明显高于CRP<10 mg•L-1组，提示血清CRP可作为预测急性PE近期预后的指标。血清CRP检查方法简单、快捷、经济，故对已确诊急性PE的患者应常规行血清CRP检查，协助评估病情、判断预后。

　　【参考文献】

　　[1] LIBBY P, RIDKER P M, MASERI A. Inflammation and atherosclerosis[J]. Circulation，2002，105(9):11351143.

　　[2] GOLDSTEIN J A, CHANDRA H R, ONEILL W W. Relation of number of complex coronary lesions to serum Creactive protein levels and major adverse cardiovascular events at one year[J]. Am J Cardiol，2005，96(1):5660.

　　[3] TANAKA A, SHIMADA K, SANO T, et al. Multiple plaque rupture and Creactive protein in acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45(10):15941599.

　　[4] MITCHELL A M, NORDENHOLZ K E, KLINE J A. Tandem measurement of Ddimer and myeloperoxidase or Creactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department[J]. Acad Emerg Med，2008，15(9):800805.

　　[5] STEEGHS N, GOEKOOP R J, NIESSEN R W, et al. Creactive protein and Ddimer with clinical probability score in the exclusion of pulmonary embolism[J]. Br J Haematol，2005，130(4):614619.

　　[6] TORBICKI A, PERRIEER A, KONSTANTINIDES S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J,2008,29(18):22762315.

　　[7] DIEHLE E, HAINES G K 3rd, RADOSEVICH J A, et al. Immunohistochemical localization of modified Creactive protein antigen in normal vascular tissue[J]. Am J Med Sci,2000,319(2):7983.

　　[8] ROUMENKLAPPE E M, DEN HEIJER M, van UUM S H, et al. Inflammatory response in the acute phase of deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg,2002,35(4):701706.

　　[9] MOLINS B, PENA E, VILAHUR G,et al. Creactive protein isoforms differ in their effects on thrombus growth[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(12):22392246.

　　[10] CHUNG T, EMMETT L, KHOURY V,et al. Atrial and ventricular echocardiographic correlates of the extent of pulmonary embolism in the elderly[J]. J Am Soc Echocardiogr,2006,19(3):347353.

　　[11] SEREBRUANY V L. Antiplatelet therapy for congestive heart failureIs there enough evidence for more aggressive strategies?[M] //GRANT A.US Cardiology. London: Touch Briefings,2004:150156.

　　[12] CHUNG T, CONNOR D, JOSEPH J, et al. Platelet activation in acute pulmonary embolism[J]. J Thromb Haemost,2007,5(5):918924.

　　[13] KONSTANTINIDES S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction[J]. Curr Opin Cardiol,2005,20(6):496501.

　　[14] MEHTA N J, JANI K, KHAN I A. Clinical usefulness and prognostic value of cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism[J]. Am Heart J,2003,145(5):821825.