Nt-proBNP在老年心衰所致急性呼吸困难中的诊断价值

　　作者：张立建,侯维宁,冯曙平,谢富兰,钟世勤　　作者单位：广州医学院荔湾医院,广东 广州 510170

　　【摘要】目的：探讨血浆N末端B型钠尿肽(Nt-proBNP)对老年充血性心力衰竭(CHF)所致急性呼吸困难的诊断价值。方法：ELISA法检测有呼吸困难的老年CHF患者84例和56例有呼吸困难的非CHF患者的血浆Nt-proBNP浓度，并与30例健康老年人作为正常对照组。结果：CHF组的血浆Nt-proBNP浓度比对照组、呼吸困难非CHF组有显著的升高，分别为(2 695.5±1 940.76)pmol/L、(239±67.76)pmol/L、(305.74±124.02)pmol/L，差异有显著性(P<0.001);在CHF组，血浆Nt-proBNP浓度在不同心功能分级之间均有显著差异。取正常对照组浓度的x±1.96 s为正常上限值305 pmol/L,Nt-proBNP诊断CHF敏感性为96.3%，特异性为88.3%，阳性预测性为91.7%，阴性预测性为94.6%。结论：血浆Nt-proBNP鉴别老年呼吸困难是否为心力衰竭引起具有重要意义。

　　【关键词】 Nt-proBNP,老年人,心力衰竭,呼吸困难

　　B型钠尿肽(BNP)是一种心脏循环激素，主要来源于心室，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和抗血管平滑肌及内皮细胞的增殖的作用[1] 。许多研究表明，它们与CHF的严重程度明显相关，可以用于CHF诊断的评价。N末端B型钠尿肽(N-terminal proBNP，Nt-proBNP)和BNP均为前BNP的裂解物，在心脏功能受损时，Nt-proBNP较BNP升高更明显。因而Nt-proBNP浓度测定更能为CHF的诊断提供更有价值依据。本方旨在探讨快速测定血浆Nt-proBNP对老年急性呼吸困难病因的鉴别诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择140例2007年6月至2008年2月因呼吸困难来我院急诊和住院的老年患者，排除外伤、急性心肌梗死, 不稳定型心绞痛, 急性心包炎, 缩窄性心包炎, 严重肝、肾疾病, 内分泌疾病, 脑卒中, 感染性疾病, 结缔组织病, 肿瘤等疾病。详细询问病史、血气等常规生化检查项目检查、胸片、超声心动图，经二位心内科高职称医师(不知晓Nt-proBNP结果)进行临床确诊。140例患者分为两组：呼吸困难CHF组(84例)，其中男46例，女38例，年龄60岁～90岁;平均年龄(71±12.4)岁。慢性肺源性心脏病所致右心功能不全引起的呼吸困难归于CHF组。其中陈旧性心梗33例 高血压病致心力衰竭27例、慢性肺源性心脏病12例，扩张性心肌病7例、老年退行性瓣膜病5例(其中二尖瓣狭窄并关闭不全2例、主动脉瓣关闭不全1例)。呼吸困难非CHF组(56例)：其中男32例，女24例，年龄：60岁～90岁;平均年龄(71±12.4)岁。其中慢性阻塞性肺气肿26例、 支气管哮喘15例、精神神经源性疾病6例，血液系统疾病3例， 间质性肺病3例、 液气胸 2例 、肺癌1例。同时选择在我院保健科进行体检的健康人30例，其中男16例，女14例，年龄：60岁～85岁;平均年龄(69±11.6)岁。排除心脏结构和心功能异常，且无呼吸困难及其他慢性疾病、严重肝肾功能不全、内分泌疾病、先天性心脏病、心律失常和瓣膜病。3组的年龄、性别构成差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　Nt-proBNP浓度的测定,血标本的采集：所有入选研究对象在仰卧位、休息状况下自肘静脉取血3 ml加入含抑肽酶的EDTA管，1 h内予离心(3 000 r/min)10 min，分离血清，立即送入实验室，取上层血清，放到-30℃冰箱保存。3个月内ELISA法测定血浆中Nt-proBNP浓度。试剂盒采用美国Biomedica公司的产品。批内精密度控制在CV%小于2.0%。

　　1.3 统计学处理

　　使用SPSS13.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组间Nt-proBNP比较采用t检验和单因素方差分析，检验水准α=0.05，P<0.05,差异显著性。

　　2 结果

　　2.1 呼吸困难CHF组与非呼吸困难CHF组、对照组血浆Nt-proBNP水平比较：CHF组血浆Nt-proBNP水平显著高于呼吸困难非CHF组对照组(见表1)。表1 CHF组与非呼吸困难CHF组、正常组Nt-proBNP浓度比较(略)注：与正常对照组、非CHF呼吸困难组比较*P<0.001。

　　2.2 CHF组患者血浆Nt-proBNP浓度与不同NYHA心功能分级的关系：Nt-proBNP浓度随NYHA心功能的级别的增加而升高(见表2)。表2 不同NYHA心功能分级患者Nt-proBNP浓度的比较(略)注：与心功能Ⅱ级比较*P<0.001，**P<0.001;与心功能Ⅲ级比较△P<0.001。

　　2.3 血浆Nt-proBNP诊断心衰的敏感性和特异性：取正常对照组x±1.96s为正常上限值305 pmol/L，84例心衰患者中77例血浆Nt-proBNP>305 pmol/L，7例血浆Nt-proBNP<305 pmol/L，56例非心衰患者中53例血浆Nt-proBNP<305 pmol/L，3例血浆Nt-proBNP>305 pmol/L，以血浆Nt-proBNP>305 pmol/L诊断心衰的敏感性为96.3%，特异性为88.3%，阳性预测性为91.7%，阴性预测性为94.6%。

　　3 讨论

　　呼吸困难是内科临床常见的急症之一,常见的病因主要有充血性心力衰竭和肺部疾病两种[2] 。两者的病因、治疗及预后不同，所以对两者的鉴别诊断在临床的工作中则显得非常重要。常规的方法用于区分呼吸困难,如根据基础病因、病史、夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰等表现及X-ray来加以鉴别,但它们缺乏特异性;超声心动图(UCG)是诊断心衰的金标准，但其检查费用贵、耗时长且受操作者的经验影响大。因此,寻求一个既廉价又方便的生化指标用于临床中呼吸困难的鉴别是当前研究的热点,而且对于临床的实际工作来讲也是很关键的,具有很大的实用价值。

　　BNP主要来源于心室，其释放与心室容量和压力负荷增加直接相关, 是一个对心室异常敏感和特异性的标志物[3] 。NT-proBNP和BNP都是钠尿肽前体的裂解物，两者在血液循环可测到， 且NT-proBNP具有血半衰期长、浓度较高、个体变异小和体外稳定性高等优点,因而临床实用价值更大[4]。近年来，血清BNP或Nt-proBNP测定已被广大的国内外学者用于CHF的诊断和鉴别诊断。DAO等测定了250个有呼吸困难的急诊病人[5] 。这个研究显示了由于心衰引起的呼吸困难的病人的BNP浓度是1 076 pg/ml;非心衰引起的呼吸困难病人的BNP浓度是86 pg/ml。BNP<80 pg/ml诊断CHF的阴性预测值是98%。黄陈军等[6]观察了有呼吸困难患者71例和正常对照组40例。患者中有呼吸困难的心衰患者(LVEF≤45%)50例，有呼吸困难的非心衰患者21例。结果显示，CHF组的血浆Nt-proBNP浓度比对照组显著增高。在CHF组内，血浆Nt-proBNP浓度在心功能不同分级之间均有显著差异。

　　本研究显示: 老年CHF组与非CHF组、对照组相比,血浆Nt-proBNP水平显著升高,当血浆Nt-proBNP诊断界值为305 pmol/L时, 其敏感性、特异性和阴性预测值分别为100%、86.17%和86.18%,与文献报道一致[7],说明BNP水平对鉴别老年患者呼吸困难是否为CHF引起具有重要临床价值。本研究还显示,老年CHF组血清BNP水平与NYHA 分级呈正相关，表明在不同程度的CHF时,血清Nt-proBNP水平与病情密切相关。

　　老年心衰患者早期出现呼吸困难，其临床表现不具有特异性，又易合并因其他疾病如慢性阻塞性肺气肿、心肌梗死、心绞痛,肝肾衰竭，给心衰的诊断带来困难。检测血浆Nt-proBNP 水平确定CHF诊断比临床普遍采用的超声心动图检查快捷,特别在急诊室对呼吸困难患者的鉴别诊断和处理有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] Kim SW,Lee JU,Kim NH,et al.Effects of altered body fluid balance and high blood pressure on the plasma brain natriuretic in rats[J]. Korean Med Sci,1997,12(2):117-122.

　　[2] Morrison LK,Harrison A,Krishnaswamy P,et al.Utility of a rapid B -natriuretic peptick assay in differentiating congestive heart from lung disease in patients presentive with dyspnea[J].J Am Coll Cardiol,2002,39:202-209.

　　[3] Dickstein K. Natriuretic peptides in detection of heart failure[J].Lancet,1997,351:3-4.

　　[4] 王 瑶, 陶则伟, 陆贤, 等. B型钠尿肽的研究进展[J].心脏杂志, 2003,15(6):555-557.

　　[5] Dao Q,Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al.Utility of B-type natri uretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an ur gent-care setting[J].Am Coll Cardiol,2001,37:379-385.

　　[6] 黄陈军, 朱文玲, 陈连凤. N-末端心房利钠肽和脑利钠肽对充血性心力衰竭的诊断意义 [ J ] . 中华心血管病杂志, 2003, 31 (6):405-407.

　　[7] Maisel AS,Koon J, Kishnaswamy r P, et al. Utility of B-natriureticpeptide as a rapid, peptideasarapid,point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction[J].Am Heart,2001,141:367-374