腹腔镜全子宫切除术对血小板参数及血栓蛋白的影响

　　　作者：顾晓琴，任慕兰 作者单位：东南大学医学院附属扬州一院，江苏 扬州，225000

　　【摘要】 目的：观察妇科腹腔镜手术对患者血小板参数及血栓蛋白的影响，了解腹腔镜手术是否存在深静脉血栓的高危因素。方法：选择腹腔镜及开腹全子宫切除术各19例患者，于术前及手术结束时抽静脉血分别检查血小板数量(platelet count,PLT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)及血栓蛋白(thrombomodulin，TM),观察在CO2气腹下腹腔镜手术及开腹手术对上述指标的影响。结果：两组术后PLT均有不同程度下降，但无统计学意义(P>0.05)，术后PDW，MPV，TM的变化较小，差异无统计学意义。结论：腹腔镜全子宫切除术对血小板参数及血栓蛋白产生的影响与开腹手术相比差异无统计学意义。

　　【关键词】 腹腔镜术;子宫切除术;血小板参数;血栓蛋白;血栓形成

　　The effect of laparoscopic hysterectomy on the parameters of platelet and thrombomodulin GU Xiaoqin,REN Mulan.Affiliated Yangzhou Hospital,Medical College of Southeast University，Yangzhou 225000,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the effect of laparoscopic hysterectomy on the parameters of platelet and thrombomodulin.Methods:Thirtyeight patients suffering from hysteromyoma were randomly assigned to undergo open (group A,n=19) or laparoscopic hysterectomy (group B,n=19) by the same surgical and anaesthetic team.Blood samples were taken preoperatively and at the end of the procedure.The following parameters were measured and compared within each group and between groups:platelet count(PLT),mean platelet volume(MPV),platelet distribution width(PDW),thrombomodulin(TM).Results:After operation PLT decreased slightly but not statistically significantly in both groups.The change of PDW，MPV and TM is not statistically significant.No patient from either group suffered thrombosis or abnormal bleeding as a postoperative complication.Conclusions:Laparoscopic procedures,as compared to open surgery,did not lead to increase of platelet parameters and thrombomodulin.It was not correct that laparoscopic hysterectomy should multiply the incidence of thrombosis.

　　【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Parameters of platelet;Thrombomodulin;Thrombosis

　　腹腔镜手术目前广泛用于妇科临床，由于手术本身的特殊性，如体位、气腹等因素，一些学者认为腹腔镜手术会引起血凝状态的改变，从而导致静脉血栓产生的危险性增加，本文通过观察腹腔镜全子宫切除手术前后血小板参数及血栓蛋白的变化分析，并与开腹全子宫切除术参考对照，比较了两种手术方式对血凝状态及内皮细胞功能的影响，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择2008年1月～6月在我院行腹腔镜全子宫切除术及开腹全子宫切除术的患者各19例。纳入标准：(1)40～65岁;(2)体重指数18～30kg/m2;(3)无内科合并症及血栓的高危因素;(4)无恶性肿瘤;(5)胸片、血尿常规、凝血功能、肝肾功能正常;(6)手术时间90～120min;(7)围手术期未使用止血药物及抗凝剂;(8)半年内未服用甾体激素;(9)两组手术均采用腰-硬联合麻醉。手术均由同一组医师完成。

　　1.2 方法与设备 两组分别于麻醉后气腹开始前、手术结束排空气腹即刻采集足背静脉血3ml;开腹组分别于麻醉后开腹前、手术结束关腹即刻采集足背静脉血3ml。每份标本分为2份，各取1ml加入含EDTAK2抗凝剂的真空管中混匀，室温保存，2h内检测血小板参数，其余2ml不抗凝静置60min，2 000rpm离心10min，制备成血清，20℃保存，采用酶联免疫双抗体夹心法(ELISA法)，酶标仪Model 680 Microplate Reader S/N13911测定，严格按试剂盒说明书操作。

　　1.3 手术经过 腹腔镜手术分别于脐孔、两侧下腹部、左侧髂前上棘内侧做5～10mm切口，术者立于左侧，CO2气腹压力为12mm Hg。放置举宫器包围宫颈同时将穹隆托起，利于膀胱界限的确定并作为判断切入阴道的位置。电凝切断圆韧带、输卵管峡部及宫旁疏松结缔组织，将子宫上举，提起并切开膀胱返折腹膜，下推膀胱。暴露子宫动静脉，并予双极电凝，单极凝切子宫动脉。电凝并切断部分子宫主、骶韧带。切除子宫：单极电凝沿穹隆凝切除子宫，并经阴道取出。经阴道缝合阴道残端。开腹全子宫切除术手术步骤参见《妇产科手术学》第3版。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件，数据以(±s)表示，采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 均衡性对比 对两组病例的一般情况行均衡性检验，包括：年龄、体重指数、手术时间、子宫重量及术中出血量(见表1)，P>0.05两者差异无统计学意义。 表1 腹腔镜组与开腹组患者的一般情况

　　2.2 术后一般情况 两组手术均顺利完成，所有病例术中出血量均小于100ml,无临床诊断的深静脉血栓、术后出血等并发症发生，无术后病率，7d拆线出院。

　　2.3 两种手术方式手术前后血小板参数及血栓蛋白的变化 两组手术前后血小板数量(platelet count,PLT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)及血栓蛋白(thrombomodulin,TM)比较无统计学意义，组间比较亦无显著差异(P>0.05)，见表2。表明开腹手术和腹腔镜全子宫切除术对血小板参数及血栓蛋白均无明显影响。 表2 两组手术前后血小板参数及血栓蛋白的变化

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜手术对机体内环境的影响 腹腔镜手术是否会导致血液凝固状态改变争论较多，有学者[1]认为腹腔镜术中CO2气腹可引起静脉压升高从而导致内皮损伤，激发血小板活化聚集，短期内血小板数量减少;此外可使膈肌抬高，胸腔体积减小阻碍过度换气，通过血气分析证实可引起酸中毒并导致血小板活化聚集，从而增加血栓并发症的发生。还有一些学者[2]观察了开腹和腹腔镜胆囊切除手术前后血小板计数、纤维蛋白原(fibrinogen,FG)、D-二聚体等的改变，两者比较认为，腹腔镜手术并不会导致血液高凝状态。Diamantis等[3]比较了腹腔镜手术及开腹手术对凝血系统的影响，发现腹腔镜组术后即刻血小板有明显的下降，其机制尚不清楚，可能与血小板的活化及血栓形成有关。另外，气腹形成的腹腔内压力还使膈肌抬高及胸腔压力增高，外周血管阻力增加，从而影响心脏泵血功能;CO2气腹使内环境酸化不利于腹腔局部免疫的维持等。但由于手术创伤小，机体应激反应轻，腹腔镜手术对全身的凝血纤溶系统及免疫系统的影响小于开腹手术，而气腹及特殊体位对循环及呼吸的影响大于开腹手术。

　　3.2 血小板参数在凝血功能状态中的意义 血小板的功能主要是促进止血和加速凝血，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。此外，血小板在止血和凝血过程中，还具有形成血栓，堵塞创口，释放与凝血有关的各种因子等功能，在小血管破裂处，血小板聚集成血小板栓，堵住破裂口，并释放肾上腺素、5羟色胺等具有收缩血管作用的物质，是促进血液凝固的重要因子之一。因此，血小板的活化聚集与血栓形成密切相关[4]，PLT是反映血凝状态的重要指标之一，MPV是反映血小板体积的参数，骨髓自身造血功能正常时，外周血的各种刺激(如手术等)引起血小板反应性增加，MPV也增高，体积较大的血小板含较多致密颗粒，可释放更多5羟色胺等生物活性物质，聚集及粘附功能增强。血小板分布宽度作为血小板体积的分布系数，在一定程度上反映了血小板体积的变化，观察MPV变化时，PDW可作为辅助指标[5]。

　　在本研究中，两组术后PLT均有一定程度的下降，可能是手术致局部的组织和血管损伤引起血小板的活化聚集粘附，短期内血小板损耗引起数量下降;但MPV和PDW无明显变化。与手术时间短(90～120min)、良性肿瘤行子宫切除手术范围小及腰硬联合麻醉对凝血系统影响较小有关。

　　3.3 TM的病理生理意义 在生理状态下，血管内皮细胞不分泌和释放TM，当内皮细胞受损时，TM大量产生并释放至循环血液中，主要功能为促进凝血酶活化蛋白C的能力，游离的凝血酶增多，可出现促凝血作用。近年发现血管内皮损伤的疾病中TM明显升高[6]，因此血浆中TM水平高低可敏感反映血管内皮细胞的损伤程度。

　　相对于开腹手术，腹腔镜手术是否会增加血管内皮细胞的损伤，相关的基础研究甚少。李友伟等[7]比较了腹腔镜及开腹胆囊切除术对血管内皮细胞损伤分子标志物的影响，认为相对于开腹手术，腹腔镜手术随着气腹时间的延长，血栓蛋白等标志物明显升高，提示存在内皮细胞的损伤。

　　本研究中，两组手术前后血栓蛋白的变化较小，差异无统计学意义。相对于腹腔镜胆囊切除术(头高足低位)，妇科腹腔镜手术的体位(头低足高膀胱截石位)可能对下肢静脉压及血液回流影响较小，从而减少了内皮细胞的损伤，但尚有待于进一步大样本的研究。

　　3.4 手术性深静脉血栓的高危因素与预防 腹部手术后深静脉血栓的发生率一般为25%～30%，妇科手术为17.5%[4]，其高危因素主要有：高龄、恶性肿瘤、妊娠、口服甾体避孕药、血栓性疾病、长期制动、充血性心力衰竭、大型手术、全麻等。但不同的手术方式及路径是否影响深静脉血栓的发生也是学者关注的热点[8]。腹腔镜手术由于气腹腹腔内压力增加，下肢静脉回流受阻，导致静脉血液淤滞，CO2气腹可产生高碳酸血症和酸中毒，激活凝血系统，使深静脉血栓发生的危险性增加;然而腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、活动早，可能将一些危险因素抵消。开腹手术创伤大，其术后深静脉血栓的发生可能与围手术期长期制动有关。深静脉血栓的预防措施主要有：(1)术后加强运动;(2)物理治疗：下肢气囊间断加压装置，腓肠肌电刺激等;(3)药物治疗：使用肝素，随访患者的凝血功能。除此以外，腹腔镜手术时注意患者体位，避免双下肢长期受压，可多次重复充气和放气，减轻下肢压迫，防止术后深静脉血栓的形成。

　　对于妇科腹腔镜手术是否应采取预防措施，报道也不尽相同[9]。Ageno等[9]认为为非恶性肿瘤和血栓性疾病患者实施妇科腹腔镜手术是安全的，不会增加静脉血栓的发生率，也不必采取预防措施。本组均未发生血栓等并发症。

　　相对于开腹手术，腹腔镜全子宫切除术并不增加对血小板参数的影响及血栓蛋白的产生，因而不能认为腹腔镜手术会增加内皮细胞的损伤及静脉血栓的发生率。围手术期是否应采取预防血栓的措施，主要取决于病例本身是否存在手术以外血栓形成的高危因素。

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