脑静脉血栓的治疗方法探讨

　　　作者：李生，李宝民，余新光，张远征，王君，曹向宇，李翀 作者单位：(中国人民解放军总医院神经外科，北京100853)

　　【摘要】 目的探讨脑静脉血栓的治疗方法。方法对133例脑静脉血栓单独或联合采用经颈动脉溶栓、静脉窦内留置微导管连续溶栓、静脉窦成形(支架置入或球囊扩张)等方法进行治疗，同时辅以全身抗凝治疗。结果治疗后颅内压均明显下降，除1例ICP降至350mmH2O者失明，1例行静脉窦球囊扩张成形者(拒绝接受静脉窦支架置入)由术前760mmH2O降至450mmH2O外，其余病人ICP基本稳定在200～260mmH2O。颅内出血严重致脑疝死亡2例。溶栓后发生脑出血3例，均经手术治愈。结论同时应用血管内溶栓和全身抗凝是治疗脑静脉血栓较为可靠和安全的方法;血栓部位不同者治疗方案应个性化。

　　【关键词】 窦血栓形成,颅内,栓子清除术,血栓溶解疗法,抗凝药

　　Studyoftreatmentmethodsforcerebralvenousthrombosis

　　LISheng,LIBaomin,YUXinguang,etal

　　DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

　　Abstract:ObjectiveToexplorethemethodsfortreatingcerebralvenousthrombosis.MethodsOneormoreofmethodsweretakenforthrombolysisviathecarotid,indwellingmicro-catheterinthesinusviajugularapproachandsinusangioplasty(implantationofstentordilatationwithballoon)in133patientswithcerebralvenousthrombosis.Inthemeantime,generalanticoagulationwasgiven.ResultsTheintracranialpressure(ICP)decreasedobviouslyafterthetreatment.In1casetheICPwas350mmH2Oandthepatientbecameblind.Inanotherpatient,whorefusedtheimplantationofstentinsinus,theICPdecreasedfrom760mmH2Oto450mmH2O.TheICPwasstablebetween200to260mmH2Oafterthetreatmentintherestpatients.Twopatientswithsevereintracranialhemorrhagediedofcerebralhernia.Threepatientshadcerebralhemorrhageandwerecuredbyoperation.ConclusionCombinationofendovascularthrombolysisandgeneralanticoagulationisasafeandreliablemethodforcerebralvenousthrombosis.Thetreatmentshouldbeindividualizedaccordingtothepositionofthethrombus.

　　Keywords:sinusthrombosis,intracranial;embolectomy;thrombolytictherapy;anticoagulants我科1995年1月~2005年12月收治133例脑静脉血栓(CVT)，获良好效果，现总结报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1一般资料男72例，女61例;年龄12~57岁，平均38.7岁。病程3d~15年。临床表现：均表现为反复发作性头痛，部分病人呈进行性加重，头痛部位以头顶、眼眶和后枕部为主。表现为典型的颅内压增高综合征89例，脑内和蛛网膜下腔出血36例，视力进行性下降46例;伴下肢静脉血栓和(或)肺梗死者5例。行腰穿测定颅内压(ICP)，达200～400mmH2O92例;400mmH2O以上41例，其中1例高达760mmH2O。意识呈嗜睡状6例，昏迷3例。

　　1.2影像学检查36例脑CT示蛛网膜下腔和脑实质内出血。126例行脑MR，示矢状窦、侧窦等部位存在短T1和长T2血栓样信号61例，顶叶中线旁出现不规则脑水肿信号3例，脑实质内有扩张的脑静脉信号7例，双侧横窦闭塞1例。本组均行DSA，示均无脑动脉瘤或动静脉畸形;脑动静脉循环时间均明显延长，达11s以上，最长者26s;37例动静脉时间延长以小静脉期为主，达5s以上，伴脑深部小静脉的“雪花样”扩张和大脑内静脉系的对比剂滞留;96例静脉窦期显影延长，伴单一或多个静脉窦的充盈缺损或闭塞;4例多发脑静脉窦闭塞病人合并脑膜动静脉瘘。

　　1.3 治疗方法根据病人病史及静脉血栓病变部位选择不同的治疗方案：①经颈动脉注射尿激酶和口服华法林抗凝治疗：每天将10万U尿激酶稀释至20ml，交替穿刺颈动脉，10～15min缓慢注入，5～7d为一个疗程;本组61例。②静脉窦血管溶栓：经股静脉置管，将导引导管置于相对通畅的颈内静脉内，再经导引导管将微导管置于上矢状窦或直窦内，用微量泵输入尿激酶100万U/d，5～7d后拔除导管，复查DSA了解静脉窦通畅情况;本组35例。③静脉窦置管溶栓+颈动脉溶栓：先采用静脉窦置管溶栓再采用颈动脉溶栓;本组28例。④静脉窦置管溶栓+静脉窦支架置入术：先经静脉窦置管溶栓，尽可能溶解斑块表面的血栓，为支架置入治疗做准备，再经股静脉或颈静脉将支架置入狭窄的静脉窦，狭窄较重者先用球囊行预扩张;本组5例。⑤静脉窦置管溶栓+静脉窦球囊扩张术：用于静脉窦狭窄但不接受支架治疗者。

　　在静脉窦置管溶栓期间及支架置入后3d内，给予肝素钠1.25万U加生理盐水500ml，静脉滴注3～5滴/min，在溶栓的同时口服华法林抗凝，根据凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活度(PA)结果调整华法林的药量，将PA及PT控制在正常值的1倍左右，国际标准化比值(INR)控制在2～2.5之间;本组4例。

　　2结果(图1，2)

　　本组治疗后均复查腰穿测ICP，并复查DSA。采用颈动脉溶栓治疗的61例治疗后ICP下降至200～260mmH2O;DSA示37例静脉窦再通，其余病人静脉窦虽未再通但皮质侧支循环有明显改善;54例病人脑循环时间降至11s以下。采用静脉窦置管溶栓治疗的35例病人ICP均降至220mmH2O以下;静脉窦完全再通24例，部分再通11例;全脑循环时间均下降至1s以下。采用静脉窦置管溶栓+颈动脉溶栓治疗的28例病人治疗后行静脉窦内测压，示ICP均降至200mmH2O左右;静脉窦再通19例，部分再通9例;循环时间均降至11s以下。采用静脉置管溶栓+静脉窦支架置入术治疗的5例中，治疗后4例ICP降至200mmH2O左右，循环时间降至11s以下;1例ICP虽有下降，但仍在350mmH2O左右，病人视力损害进行性加重，直至失明。采用静脉窦置管溶栓+静脉窦球囊扩张术治疗的4例中，3例ICP降至200mmH2O左右，1例由术前760mmH2O降至450mmH2O。

　　2例原有脑出血量过大者于治疗3d后死亡。本组并发症：溶栓治疗中发生脑出血3例，均行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术后恢复良好。随访：全部存活病例通过造影、信件、电话随访6个月～8年，结果113例基本恢复正常，但仍持续应用抗凝治疗;17例有间断性头痛、颅压升高、视力下降等症状，给予对症治疗后未继续加重;1例颅内压仍在350mmH2O者失明。

　　3讨论

　　CVT是一种少见但严重的脑血管病，血栓可以累及皮质或深静脉，甚至静脉窦，其临床表现特点不具特异性[1]。头痛是CVT最常见的症状，且通常是首发症状[2]。Terazzi等[3]报告CVT可具有局灶性神经功能缺失和(或)癫发作、意识障碍、单纯头痛、单纯高颅压和海绵窦综合征等。

　　3.1治疗方法目前临床上用于治疗CVT的方法主要有经颈动脉溶栓、静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入术[4]，或将三种治疗方法有机地结合应用，以求获得最佳的疗效。

　　3.1.1单纯颈动脉溶栓：主要适用于以大脑皮质静脉及深静脉血栓为主而静脉窦受累较轻者。Nakase等[5]通过动物实验证明：皮质静脉出现血栓即引起局部脑血氧饱和度和脑血流量变化。经颈内动脉或椎动脉给予纤溶类药物，其顺行经脑实质的毛细血管床进入脑静脉，不仅能溶解新鲜血栓，而且可降解纤维蛋白，使流经病变区的血液保持较为稀释的状态，有利于促进静脉回流，改善局部的血液循环，从而起到溶解血栓和降低高凝血状态以及加快侧支循环形成的作用。局部高浓度用药还可降低外周脏器发生继发性出血的风险。由此可见，通过颈动脉注射溶栓药物溶解皮质静脉血栓并建立侧支循环是治疗CVT一种切实有效的方法。本组61例采用此方案治疗后ICP均下降至200～260mmH2O，复查DSA示皮质侧支循环有明显改善，54例病人脑循环时间降至11s以下，证明了其有效性。

　　3.1.2静脉窦置管溶栓：主要适用于以静脉窦血栓为主(急性者效果更佳)但不合并静脉窦狭窄的病例。在置入微导管时微导丝及微导管均具有机械性破栓作用，而经微导管持续注入溶栓药物于充满血栓的静脉窦中则具有良好的直接溶栓作用[6]。本组35例应用此方案治疗后ICP均降至220mmH2O以下;静脉窦完全再通24例，部分再通11例;病人全脑循环时间均下降至11s以下。

　　3.1.3静脉窦置管溶栓及颈动脉溶栓：适用于静脉及静脉窦血栓，先行静脉窦置管溶栓以疏通静脉窦，再经颈动脉溶栓，这样既能溶栓而使静脉及静脉窦再通，又可促进侧支循环的改善，临床上收到了很好的治疗效果[7]。本组28例接受此治疗，治疗后行静脉窦内测压，示ICP均降至200mmH2O左右;静脉窦再通19例，部分再通9例;循环时间降至11s以下。

　　3.1.4静脉窦置管溶栓及静脉窦成形(支架置入术、球囊扩张术)的适应证：①慢性静脉窦血栓，经静脉窦内溶栓无效;②静脉窦局限性狭窄;③狭窄远端与狭窄近端必须具有一定的压力差。在进行静脉窦成形(支架置入术、球囊扩张术)前需先行静脉窦置管溶栓以清除可溶解的血栓，为支架置入做准备[8]。从本组经验看来，9例采用该治疗的病例均取得了较好的疗效，尤其是支架置入成形术的效果优于单纯球囊扩张者，为此我们推荐前者，后者是不得已而为之(如病人不接受等)。

　　3.1.5抗凝治疗：抗凝治疗是CVT的基础治疗，其他治疗均需在该前提下进行，方能收到满意的疗效。众所周知，CVT的形成缘于静脉内血流速度慢，在促血栓条件作用下，以红细胞为主的血液成分凝集于受损区，故多为红血栓。尽管安全性和有效性存在争议，但大量研究仍表明：肝素是CVT治疗的一线药物[9]。Brucker等[10]分析42例急性期采用肝素治疗的CVT，除1例病人在治疗期间原有的丘脑梗死处发生少量出血外，其余病人的颅内血肿和出血性梗死均未加重;作者认为肝素治疗可以阻止脑静脉内血栓扩大，挽救静脉侧支循环，从而加强静脉侧支循环的代偿性回流作用。即使已经存在颅内出血，采用肝素治疗亦是有效、安全的[11，12]。华法林能直接抑制凝血酶原转换成凝血酶，使血液凝固链式反应过程被部分或全部阻断，从而能阻止血栓形成，并降低血黏度。一般认为：CVT的复发常发生在12个月内，所以延续抗凝治疗才能获得较为理想的结果。本组病例在围手术期全部采取肝素抗凝治疗，术后应用华法林长期抗凝，均取得了较为满意的疗效。

　　3.2并发症的预防及处理CVT治疗中最常见的并发症是过度溶栓及抗凝治疗引起的颅内出血和穿刺点出血，极少数病人会出现内脏出血。CVT治疗中发生的颅内出血以渗血为主，其预防主要是在治疗中控制溶栓及抗凝的力度，监测PT、PA、INR值，将PT控制在20～25s，PA控制在30%～50%，INR控制在2.0～2.5。发生出血的处理方法是先用鱼精蛋白、维生素K、6-氨基己酸中和抗凝及溶栓药物的作用，如保守治疗无效，可开颅清除血肿。穿刺点出血可导致腿部及腹膜后血肿，重者可出现休克，多因长时间静脉窦置管溶栓导致股动脉及股静脉穿刺点的不稳定血栓溶解所致。预防方法：①严格控制溶栓及抗凝后的凝血指标;②适当延长压迫止血及穿刺侧肢体制动的时间;③防止留管侧下肢弯曲引起导管打折，导致导管与血管壁贴附不紧密而发生渗血[13]。本组3例发生颅内出血，均经手术治愈;5例发生穿刺点出血致腿部血肿，其中1例发生失血性休克，经保守治疗治愈。

　　总之，本组资料表明：应用经颈动脉溶栓、静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入等方法治疗CVT是安全、有效的手段;针对血栓部位的不同，治疗方案的设计应个性化，力求取得更好的临床效果。

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