高脂血症诊治中值得注意的问题

　　作者：刘成国 作者单位：普陀人民医院，浙江舟山 316100

　　【摘要】 目的 分析医源因素对舟山地区高脂血症患者不恰当诊治的现状。方法 选择我院高脂血症门诊自2004年9月至2005年9月筛选为212例经周边及基层医院化验为原发性高脂血症患者为研究组。饮食控制4周及我院测量后血脂为对照，观察其变化。结果 不同医院对高脂血症诊断的准确率仅为46.5%，对高脂血症认为其是长期的坚持的甚至终生治疗的患者仅占高脂血患者的23.2%，基层医院进行不恰当治疗的占68%。结论 各医疗单位尤其是基层医院在对血脂的化验及治疗上规范性较差，一些医院的医生观念更新较慢，治疗的达标率不高，加大了患者的经济负担，造成了一些不必要医疗浪费。

　　【关键词】 高脂血症 医源因素 不恰当诊治 诊断

　　相对于高血压来说，高血脂的知晓率更少，但是它却和高血压一样是引起冠心病、中风等心脑血管疾病的主要危险因素。据调查显示，我国现有高血压病1亿6千万人，其中有1/3的成年人血脂偏高，而每年由于高血压、高血脂导致中风的病人将近150万。

　　根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率，我国总达标率仅为26.5%[1]。这除患者因素外，医源因素也不能忽视。

　　目前各医疗单位，特别是基层医院对血脂的化验，正常值的标定，高血脂的诊断标准及治疗方案存在着极大的不规范性[2]。特别是一些基层医院的医师常不考虑化验误差[3]。

　　本文汇总舟山不同医院的高脂血症患者血脂的各项指标并在患者进行饮食指导后，按标准方法化验测得的血脂数值进行比较，为高脂血症患者正确诊治提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象：选择我院高脂血症门诊自2004年9月至2005年9月诊治的212例经舟山不同医院检验为原发性高脂血症患者为研究组。

　　研究对象的入选标准：以TC、LDL升高为主的原发性高脂血症患者(Ⅱa或Ⅱb型)，符合以下2个条件：(1)TC：220-320mg/d1(5.72-8.32mmol/L)和/或LDL：140-250个mg/d1(3.64-6.50mmol/L);(2)TG<400mg/d1(4.52mmol/L)。

　　1.2 研究方法：入选患者均进行既往4周的饮食情况问卷调查，根据问卷结果决定患者复诊时间。饮食治疗标准参考《高脂血症饮食指南》[4]。对于既往饮食控制不足4周的患者，经过共4周的饮食控制后，来门诊化验。对于既往饮食控制已经4周的患者，直接做化验。

　　患者至少空腹12h后于次日清晨8：00-10：00到门诊由检验人员按正规操作在患者肘静脉取血5ml进行TC、TG、HDL、LDL的测定做对照，与入选前血脂检查结果比较。

　　1.3 统计学分析：所有数据处理均应用spss10.0软件，用简单描述性统计，结果用x-±s表示。组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 饮食控制后血脂的变化：见表1。表1 212例高脂血症患者饮食控制前后血脂水平的变化注：两组比较P<0.05

　　2.2 入组前高脂血症患者数212例，饮食控制后高脂血症患者数(101)例，符合率(46.5%)。

　　2.3 对高脂血症有正确认识认为应是长期的坚持的对确诊冠心病患者要终生治疗的患者占23.2%[5]。

　　2.4 基层医院进行不适当治疗的包括告之患者每年定期输液降血脂及没有正确地指导生活方式的占68%。

　　3 讨论

　　虽然中华血管病学会专家组[6]早在1997年已经提出了建立我国人群的血脂异常防治建议，但到目前为止我国血脂异常人群血脂水平的控制情况还远不理想[7]，全国范围内普遍存在知晓率低、治疗率低、控制率低三低情况(比较高血压“三低”更为严重)。据中国医科院阜外医院2001年调查资料：在我国一些大医院中高胆固醇血症患者接受调脂治疗的病例中，总达标率为26.5%(即TC<200mg/dl、TG150mg/dl、HDL50mg/dl、LDL100mg/dl)，其中有动脉粥样硬化疾病者(ASD)为16.6%，无ASD有危险因素患者为31.7%，无ASD无危险因素患者为44.9%，呈现明显的达标率与危险因素倒置状况。在接受调脂治疗人群中，控制饮食者达标率28.3%，不控制饮食者达标率18.2%，这与我国《血脂异常防治建议》的要求相差甚远。

　　血脂的各项指标变化极大且受化验机构的测试水平，患者的饮食，服用的药物，取血的操作，静置时间等影响。测定方法准确、可靠，采用的血脂测定试剂稳定和仪器工作正常，测试方法定期接受外部质控，并定期进行内部质控，才能保证测试质量。严格的质量控制标准要求胆固醇测定的变异系数控制在3%以内，甘油三酯测定的变异系数控制在5%以上[8]。一般认为，总胆固醇、LDL-C和HDL-C受饮食影响较小，随访时可以在非空腹状态下进行检测。而进食对甘油三酯的影响较大，所以要求在禁食12h后进行检测(可饮用水和不含热量的饮料包括茶和咖啡)。最好采用血清进行血脂测定。

　　在高脂血症的治疗上应强调积极对患者进行生活方式改善的教育，特别是指导患者进行饮食控制。少吃甚至不吃脂肪和热量过多的食物能明显降低血脂30%。要加强运动，忌烟和限酒，生活方式的改善是高血脂病人康复的基石。生活方式改善后血脂尚不能达标者，可用调脂药物。在对高脂血症治疗时应针对适应证选择适当药物长期治疗[9]，治疗以调脂治疗为主，因为胆固醇中的LDL-C升高会增加冠心病的危险性，因此降低胆固醇中的LDL-C值是治疗的目标，而HDL-C能降低冠心病的危险，因此它的含量越高越好，但也有一定的高限。过高也有可能成为脑卒中的危险因素。[10]

　　本研究通过调查发现舟山的部分地区医疗单位在对血脂的测定和治疗上规范性较差，诊断和治疗的正确率不高，增加了患者的经济负担，造成不必要的医疗资源浪费。广大医务工作者应该在贯彻循证医学原则的基础上在强化治疗性生活方式改变的前提下，根据不同患者的个体差异，充分考虑影响因素，提高血脂测定质量，合理和充分应用调脂药物[11]，使本地区动脉粥样硬化的防治工作达到新的水平。

　　【参考文献】

　　[1]陈灏珠，金雪娟.我国人群血脂水平现状及其对策.中国工程科学，2002，4(11)：1-6.

　　[2]陆宗良，项志敏.血脂异常的治疗.北京：人民卫生出版社，2002.65-66,143-144.

　　[3]中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志编辑委员会.正确认识合理使用调脂药物.中华心血管病杂志，2001，29(12)：705.

　　[4]Shepherd J. Prevention of coronary heart disease with pravastatin inmen hypercholesterolemia. N Eng1 J. Med, 1995, 333(1):301.

　　[5]Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Edu-cation Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP Ⅲ). JAMA, 2001,285:2486.

　　[6]方圻，王钟林，邵耕，等.血脂异常防治建议.中华心血管病杂志，1997，25(3)：169.

　　[7]Waters DD. Are we aggressive enough in lowering cholesterol. Am J, Cardiol,2001,88(suppl):10F.

　　[8]Chilton R, Rourke RA. The expanding role of HMG2CoA reductase inhI-bitors(statins) in the prevention and treatment of ischemic heart disease. Curr probl cardion, 2001,26(12):719.

　　[9]陈灏珠.调脂药物治疗的进展.岭南心血管病杂志，2002，8(2):77-78.

　　[10]陶寿淇.武阳丰.医疗卫生人员心血管防治知识.北京：中国友谊出版公司.2000.188.

　　[11]张文博.心血管药物应用的新进展.北京：人民卫生出版社，2002.431-432.