倍他乐克注射液对快室率房颤伴心衰的疗效观察

作者：凌峰    作者单位：杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

【摘要】  目的 探讨倍他乐克注射液联合西地兰对房颤快速心室率伴心衰的疗效及安全性。方法 对房颤伴心衰的患者，先给以西地兰0.2mg稀释后缓慢静注，观测半小时，如心率仍＞100次/分、血压≥100/60mmHg以上的患者，予倍他乐克注射液10mg稀释后经微泵静注1小时，当心率≤60次/分、血压＜90/60mmHg时停止；微泵静注倍他乐克前、后，观察症状、体征、心率、血压、肺部音、无创血流动力学和BNP、ANP等指标。结果 用倍他乐克后心室率平均减少了23.73次/分(Ｐ＜0.01)，收缩压降低5.69mmHg(Ｐ＜0.05)，舒张压降低5.26mmHg(Ｐ＜0.05)，使用倍他乐克前后SI、SV、VI、SVRI、SVR、LVET有明显改变(Ｐ＜0.05)，BNP、ANP无显著变化。结论 倍他乐克注射液联合西地兰治疗快室率房颤伴心衰是有效和安全的。

【关键词】  倍他乐克注射液 西地兰 快室率房颤 心力衰竭

    The Efficacy of Intravenous Metoprolol on Heart Failure with Atrial Fibrillation of Rapid Ventricular Rates. LING Feng, PENG Wen-hui, YANG Jun, et al. Department of Cardiology, Hangzhou the First People's Hospital, Zhejiang 310006, China

    ［Abstract］ Objective To observe the efficacy and safety of intravenous metoprolol combined with cedilanid (lanatoside C) in treatment of patients with heart failure of atrial fibrillation of rapid ventricular rates.Methods Patients with heart failure of atrial fibrillation of rapid ventricular rates were first administrated cedilanid and observed half an hour, if ventricular rate was still above 100 beats/min and blood pressure was above 100/60 mmHg, then the patients were given metoprolol 10mg by minipump in an hour. When either ventricular rate was≤60 beats/min or blood pressure＜90/60 mmHg, intravenous metoprolol was stopped. Before and after metoprolol treatment, the symptom and physical sign, heart rate, blood pressure, the rale, the blood rheology, BNP and ANP were examined.Results The heart rate decreased by 23.73 beats/min (Ｐ＜0.01), and SBP lowed by 5.69 mmHg (Ｐ＜0.05), DBP lowed by 5.26 mmHg (Ｐ＜0.05) after metoprolol treatment. There were significant changes in SI, SV, VI, SVRI and LVET (Ｐ＜0.05), however, BNP and ANP had no changes after metoprolol treatment.Conclusions Intravenous metoprolol combined with cedilanid is safe and effective in treating heart failure with atrial fibrillation.

    ［Key words］ Metoprolol injection; Cedilanid; Atrial fibrillation; Heart failure

    慢性充血性心力衰竭(CHF)伴快室率房颤患者，西地兰常为首选用药。在传统的心血管药物治疗中，西地兰可有效地控制房颤伴快速心室率。但大部分病例常规西地兰起效较慢，增加西地兰用量却易中毒。

    近年来β受体阻滞剂治疗慢性CHF日益受重视。多中心大规模临床试验的结果证实，β受体阻滞剂不仅可以改善慢性充血性心力衰竭患者的症状，而且也改善预后，减少病死率，提高生存率［１］。其中倍他乐克治疗对慢性心力衰竭采用从小剂量开始递增口服的给药方法，对于严重的心衰患者来说，这种给药方法有着确切的安全性，但对于因房颤伴快速心室率的心衰患者口服给药起效慢。常采用西地兰静脉注射，但其剂量不易掌握，而且往往奏效较慢［２］。目前倍他乐克注射液已被广泛用于急性心肌梗死、心绞痛、高血压等疾病的治疗，其疗效和安全性已得到认可。本文对快室率房颤伴心力衰竭用西地兰治疗后疗效不佳的患者，采用倍他乐克注射液治疗以观察快室率房颤伴心力衰竭的疗效及安全性。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：2004年6月至2005年4月在我院心内科因快室率房颤伴心力衰竭住院患者。常规接受利尿、扩血管，必要时予正性肌力药治疗，凡房颤快室率用西地兰治疗后心室率仍＞100次/分的患者列为入选对象。如有下列情况者均不入选：(1)支气管哮喘，(2)病态窦房结综合征，(3)急性肺水肿发作，(4)严重浮肿，(5)预激综合征。共入选40例，年龄33岁～93岁，平均65±23岁。其中男性18例，女性22例；病因为高血压11例，风心5例，扩心4例，冠心20例；心功能分级(NY分级)：Ⅱ级4例，Ⅲ级22例，Ⅳ级14例。心超检查左室舒张末直径(LVDd) 5.46±0.73cm，左室收缩末直径(LVDs) 3.51±0.29cm，左房直径(LVDs) 4.39±0.32cm，射血分数(EF) 0.54±0.05。

    1.2  方法：采用自身前后对照方法。所有房颤伴快速心室率患者，如无西地兰使用禁忌症，先予西地兰0.2mg稀释后缓慢静注5分钟，观测半小时，对心室率仍＞100次/分、血压≥100/60mmHg以上的患者，予倍他乐克注射液10mg稀释后经微泵静注1小时，如心率≤60次/分、血压＜90/60mmHg时停止静注；静注倍他乐克前、后，观察症状、体征、心率、血压、血流动力学指标和血清BNP(脑钠肽)、ANP(心钠肽)等指标。

    血流动力学监测(采用 CardioDynamics 公司数字化无创血流动力学监测系统)，监测指标有：心脏指数(Cardiac index, CI)、心输出量 (Cardiac Output, CO)、每搏指数 (Stroke Index, SI)、每搏输出量 (Stroke Volume, SV)、外周血管阻力指数 (Systemic Vascular Res. Index, SVRI)、外周血管阻力 (Systemic Vascular Res, SVR)、加速指数 (Acceleration Index, ACI)、速度指数(Velocity Index, VI)、胸腔液体量 (Thoracic Fluid Content, TFG)、左室射血时间 (Left Ventricular Ejection Time, LVET)。其中ACI和VI反映心肌收缩力，TFC反映心脏前负荷。由于心房颤动时，心率绝对不规则，为减少取样误差，本研究测定的上述各项无创血流动力学指标为半分钟平均值。

    ANP(心钠肽)试剂盒购自解放军总院科技开发中心研究所、测定采用放射免疫分析法，测量仪为上海核所日光电有限公司SN-695B型放免测量仪。BNP(脑钠肽)试剂盒购自AXSYM公司(批号：19520HN00)、测定采用微粒子酶免分析法，使用AXSYM全自动化学发光分析仪。

    1.3  观察指标：症状、体征、心率、血压、无创血流动力学参数和血清BNP、ANP。

    1.4  统计方法：各数值均以x－±s表达。采用配对t检验，对用药前后变量进行比较。Ｐ＜0.05为有显著性差异。

    2  结果

    2.1  治疗前后症状体征：注射后所有患者均未有心衰加重，并且由于心率的减少，不少患者心悸，胸闷的感觉有缓解。其中胸闷缓解19例，心悸缓解30例，气促缓解15例，颈静脉怒张消失8例，湿罗音减少(超过50%)11例，出现干罗音2例。

    2.2  治疗前后心率血压变化：倍他乐克注射液治疗前后的心室率改变具有显著差异，患者心室率(HR)平均减少了22.78次/分，(Ｐ＜0.01)，同时也降低收缩压(SBP)和舒张压(DBP)(Ｐ＜0.05)，见表1。使用倍他乐克前后SI、SV、VI、SVRI、SVR、LVET有明显改变(Ｐ＜0.05)，其余无创血流动力学指标无显著变化，见表2。ANP和BNP在使用倍他乐克注射液前后均无明显改变，但ANP、BNP有下降的趋势，见表3。表1  倍他乐克治疗前后的心率、血压值变化比较表2  倍他乐克治疗前后的无创血流动力学指标变化比较注：与用药前后比较，Ｐ＜0.05；Ｐ＜0.01表3  倍他乐克治疗前后的BNP、ANP变化比较

    3  讨论

    快速房颤时，心搏量减少使心输出量减少，心室率过快使心肌氧耗量增加，造成心肌负荷加重。临床上常采用西地兰静脉注射减慢心率，但有时奏效较慢，控制快速房颤效果有时并不理想［２、3］而且剂量不易掌握，尤其用于老年人时，特别对交感神经张力增高引起的房颤快速心室率疗效差［４］。β受体阻滞剂能使房室结有效不应期和传导时间延长，能抑制肾上腺素能的刺激，减慢心室率，当交感神经张力增高尤其伴有交感风暴导致血压及心率明显增高时效果更显著。

    倍他乐克片剂联合地高辛治疗充血性心衰伴房颤快室率在临床上也已广泛应用［５，6］。本文应用倍他乐克注射液联合西地兰治疗CHF合并快速房颤，选用的房颤患者心功能Ⅳ级占35%，Ⅲ级占55%，Ⅱ级占10%，心超结果提示左心室略为扩大(LVDd：5.46cm；LVDs：3.51cm)，EF平均为0.54，年龄大于60岁占81%。在治疗中未发现患者出现心功能恶化或明显的心动过缓现象，虽然收缩压、舒张压下降(Ｐ＜0.05)，但用药后收缩压仍在120mmHg以上，保证了重要器官的血供。除2例出现了干音外，余均未出现其它严重副作用。无创血流动力学监测的各项指标中：心输出量呈增加趋势，随着心室率减慢，心室容量增加，通过Starling机制使心输出量增加，同时心室舒张末期压力下降致使肺组织淤血减轻，降低肺毛细血管嵌压，本文也观察到心率下降时，每搏输出量增加，每搏指数增加(Ｐ＜0.01)。一般来说，无心衰的患者应用β受体阻断剂后，外周血管阻力会有所增加。本文中外周血管阻力却明显下降(Ｐ＜0.05)。用药后使心输出量增加，心衰改善，原来代偿增加的交感神经张力活性明显下降，系外周血管舒张所致。推测西地兰的正性肌力作用以及前负荷的增加所致的心输出量增加抵消了倍他乐克的负性肌力作用。倍他乐克注射液联合西地兰用于心功能不全合并房颤伴快速心室率时，不会明显抑制心功能，相反通过心功能的改善而降低外周血管阻力，所以用于心功能不全合并房颤伴快速心室率是安全和有效的。

    循环利钠肽家族由心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、C-型利钠肽(CNP)组成，其中ANP和BNP分别由心房和心室分泌。ANP在心房负荷过重或扩张时分泌增加，主要反映肺血管压力的变化；引起BNP释放的刺激是左室壁张力的改变和容量负荷改变，因此BNP反映心室功能改变更敏感，更具特异性［７］。BNP的半衰期很短(22分钟)，可以比较准确的反映当时心室的负荷情况［８］，血浆BNP水平与心衰的严重程度相关，并随治疗后心衰减轻而下降［９，１０］。本文中患者BNP平均值为(774.96±90.57)pg.ml-１，远高于100pg.ml-１心衰标准。在使用倍他乐克注射液后未见ANP、BNP增加，相反呈下降趋势，尤以BNP下降明显(Ｐ＝0.17)。本结果说明倍他乐克注射液联合西地兰用于心功能不全合并房颤伴快速心室率时，没有因心肌收缩力抑制导致室壁张力及肺毛细血管嵌压明显增加，反而因心输出量的增加而表现出有下降的趋势。

    本文应用倍他乐克注射液联合西地兰治疗CHF合并快速房颤，心室率由120次/分减至97次/分，且对患者心功能无明显抑制作用。其作用机制可能为：①β受体阻滞剂可加重洋地黄药物引起的房室组织抑制作用而使心室率减慢。②β受体阻滞剂阻断交感活性，使细胞内cAMP含量减少；而洋地黄抑制心肌细胞膜上的Ｎa＋-Ｋ＋ＡＴＰ酶，使钙内流增加，两药合用后仍有各自作用。③β受体阻滞剂对心室率的减慢作用，可改善左室充盈，增加舒张终末期容量。最近认为，β受体阻滞剂对左室舒张功能障碍有一定疗效，与西地兰合用可以改善心肌的收缩和舒张功能。④心功能不全患者，大剂量倍他乐克快速进入体内，可导致心肌收缩力明显下降。因此，本文采取在西地兰使用的基础上用比一般静注速度［１１］更慢的给药方法及小剂量给药，对心肌收缩力不会有太大的影响，从而确保其安全性。通过本组观察认为倍他乐克注射液联合西地兰治疗心功能不全伴房颤快心室率是有效和安全的，可达到减慢心室率，改善血流动力学的作用。但由于病例较少，对其确切疗效还需要扩大样本量以进一步的观察。

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