急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗的近期疗效
发表时间：2011-05-10 浏览次数：413次
作者：袁国裕 作者单位：舟山市人民医院心血管内科，浙江舟山 316004)
【摘要】 目的 观察冠心病急性心肌梗死(AMI)的急诊心脏介入(PCI)治疗效果。方法 对30例急性心肌梗死的患者发病12小时内行急诊PCI。共植入支架48支：前降支25支，右冠脉18支，回旋支4支，左主干1支。结果 28例术后血流达TIMIⅢ级，2例即刻达TIMIⅡ级，术后1例患者死于脑出血。结论 急性心肌梗死行急诊PCI成功率高，效果好，并发症少。
【关键词】 心肌梗死 冠状动脉 PTCA 支架术
急性心肌梗死是心血管病的急症，本文总结我院急诊心脏介入(PCI)治疗急性心肌梗死患者30例的临床疗效，认为该法安全性高，并发症少，效果好。
1 资料和方法
1.1 病例资料：选择我院2003年4月至2004年12月心内科住院病人，确诊为有Q波急性心肌梗死或无Q波性急性心肌梗死病人30例，其中男28例，女2例，年龄40～82岁，平均60.9±12.2岁。发病后就诊时间最短半小时，最长10小时，平均6.5±3.62小时。诊断为急性下壁心肌梗死13例，急性前壁(广泛前壁)心肌梗死8例，急性正后壁心肌梗死1例，无Q波急性ST段抬高心肌梗死8例。13例伴有高血压，5例合并有2型糖尿病，3例有心房颤动，2例合并Ⅲ度房室传导阻滞。7例患者术前使用尿激酶150万溶栓，1例患者术前使用200万U尿激酶溶栓。
1.2 急诊冠脉造影和急诊PTCA冠脉支架植入：
急诊冠脉介入机器为美国产OEC9600小C臂DSA造影仪。
冠脉病变按下列指标确定，两支冠脉或其主要分支均有超过70%狭窄为双支病变，三支冠脉 或其主要分支均有超过70%的狭窄为三支病变，左主干狭窄超过50%为左主干病变。
急诊PTCA加冠脉支架植入，30例患者中有8例16个支架为全碳素双镀层支架，9例19个支架为上海微创雷帕霉素药物洗脱支架，其余13例中植入普通支架13个。有一例急性下壁心肌梗死病人由于年龄80岁，病情较重，造影时发现IRA为右冠脉中段90%狭窄，但同时有LCX(左回旋支)中段25mm长病变，急诊PTCA时只做IRA病变，二周后再次行LCA中段PTCA。
1.3 统计学方法：采用均数±标准差表示。
2 结果
2.1 30例急性心肌梗死患者，病变血管50支，属于三支冠脉病变6例，二支冠脉病变8例(其中1例包含左主干狭窄65%)，单支冠脉病变16例。有18支血管100%阻塞(右冠脉10支，前降支6支，回旋支2支)。9支血管阻塞99%(前降支4支，右冠脉3支，对角支2支)，冠脉狭窄70～95%23支(前降支15支，回旋支4支，右冠脉4支)，其中3例冠脉内发现新鲜血栓。急诊PCI成功置入冠脉内支架48支。其中前降支25支(52.1%)，右冠状动脉18支(37.5%)，回旋支4支(8.3%)，左主干1支(2.1%)。30例行急诊PCI治疗，28例患者术后即刻血流达TIMIⅢ级，2例即刻达TIMIⅡ级。术后有2例患者并发心原性低血压，经持续扩容，使用多巴酚丁胺治疗分别于5、7天后好转。30例急诊PTCA，术前有2例伴有Ⅲ度房室传导阻滞，7例术前心动过缓，该9例患者术中采用临时心脏起搏保护，术后传导阻滞逐渐恢复正常。3例术中因冠脉痉挛发生心室颤动，采用电击除颤，均恢复正常心律。急诊PCI术后4小时拔管，均使用低分子肝素治疗5～7天。本组1例术后死于脑出血，2例术后发生左心功能不全，经硝酸甘油、多巴酚丁胺治疗1周恢复，1例术后留置导尿发生尿道出血，经治疗痊愈出院。本组病人住院时间为8～20天，平均9.6±8.5天。
2.2 随访：本组有7例病人，10个支架为未经预扩张直接支架植入。出院后6个月随访，7例未经预扩张和经扩张植入支架疗效无明显区别。
3 讨论
AMI病人急诊PTCA加支架植入，可以恢复IRA血供，缩小梗死心肌面积，已经得到临床一致认可。一般在条件比较好的省市级医院进行，使用机器多为大C臂DSA造影仪，而在条件相对较差的地市级医院使用小C臂，进行PCI是否安全本文所涉及30例PCI病例，近期疗效说明，地市级医院从事PCI，安全性相对较高，疗效肯定，并发症比较少。PCI文献资料证明急诊支架术比急诊PTCA改善冠脉血流方面更好［１］。本组病人造影证实PCI即刻恢复TIMIⅢ级血流达到93.3%，6.7%恢复TIMIⅡ级血流，亦证实这一点。
目前认为冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要病理生理基础［２］，AMI治疗的关键是尽早使梗死相关血管再通，尽快恢复濒死心肌的血液供应，缩小梗死心肌范围，减少梗死后并发症的发生。冠状动脉尤其是急性左前降支主干闭塞的患者易合并泵衰竭和心原性休克［３］。急诊PCI可以使并发心原性休克和死亡率明显下降［４］。本组病人由于采用了急诊PCI技术，术中未发生心原性休克，术后也无1例发生心原性死亡。
本组有2例患者术前因下壁心肌梗死，发生Ⅲ度房室传导阻滞，术中发现右冠脉100%阻塞，经急诊PCI植入支架后，Ⅲ度房室传导阻滞逐渐恢复正常传导，说明右冠脉血供的改善有利于房室传导系统的恢复。
本组1例老年患者施行急诊PCI过程中，急诊只处理IRA，即急诊部分重建血运，择期再做部分血运重建，作者认为为了降低急诊血运重建的风险，可以进行分期重建，这样对老年患者，重症患者或许对于条件相对较差的医院进行急诊PCI时能降低介入风险。
AMI病人急诊PCI时，往往可以发现部分病人虽经溶栓治疗，但造影发现仍有残余血栓，冠脉狭窄经过导丝通过后显示，冠脉可能为A型病变，这种情况适合直接支架，不需预扩张。本组有7例病人10个支架为未经预扩张直接支架植入，获得成功。经出院后6个月随访，未经预扩张和经过预扩张植入支架疗效无明显区别。
【参考文献】 ［1］高润霖，姚宝，陈纪林，等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死并发心源性休克.中华心血管病杂志，1995，23：403-406.［2］Falk E, Shah PK, Fuster V, et al. Coronary plague disruption. Circulation, 1995,92:657-660.［3］Wackers FJ, Lie KJ, Becker AE, et al. Coronary artery disease in patients dying from cardiogenic shock or congestive heart failure in the setting of acute myocardial infarction. British heart, 1976,38:906-910.［4］Domanski MJ, Topol EJ, Cardiogenic shock current undersdandings and future research directions. AM J Cardiol, 1994, 126:1023-1027.［5］李成祥，贾国良，郭文怡，等.直接支架置入与预扩张后支架置入处理急性心肌梗死相关病变的对比研究.中国介入心脏病学杂志，2003，11：248-250.［6］Hamon M Richardeau Y, Lecluse E, et al. Direct coronary stenting without balloon predilation in acute coronary syndromes. AM heart J, 1999, 138(1 pt1):55-59.
