慢性心力衰竭的治疗
发表时间：2011-04-01 浏览次数：384次
作者：张丽杰 作者单位：侯马市人民医院，山西 侯马 043000
【关键词】 心力衰竭 治疗 非药物治疗
The Treatment of Chronic Heart Failure
ZHANG Lijie
(The People’s Hospital of Houma,Houma,Shanxi 043000,China)
Key words:Heart failure;Treatment;Nonmedicine treatment
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环瘀血的表现。少数情况下为心肌收缩力可使心排血量维持正常，左心室充盈压异常增高，肺静脉回流受阻，导致肺瘀血，称为舒张性心力衰竭，是各种病因心脏病的严重或终末阶段，发病率高，病死率高。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。现将心力衰竭治疗综述如下。
1 一般治疗
1.1 病因治疗
冠心病：左室功能低下但证实有存活心肌者，施行冠状动脉血运重建或室壁瘤的切除可以改善心功能。瓣膜性心脏病：治疗关键是修复瓣膜损害。甲状腺功能亢进：甲亢的治疗有助于心力衰竭的纠正。
1.2 去除诱因
很多引起心力衰竭的诱因为可逆的，纠正这些可逆因素，心力衰竭将得以控制。控制感染，治疗心律失常，纠正水电解质紊乱及贫血。同时注意药物对心肌的负性肌力作用，避免应用引起水钠潴留的药物。
1.3 改变生活方式
控制高血压、高血脂、糖尿病。改变不良生活习惯：戒烟、戒酒、限盐、限制摄水量。心力衰竭纠正后适当运动。
2 药物治疗
2.1 ACEI抑制剂
目前已确定ACEI是治疗收缩性心力衰竭的基石。ACEI主要通过抑制RAS和控制缓激肽的降解两个机制来阻断神经内分泌系统，从而延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，这是现在治疗心力衰竭死亡关键。大规模多种心对照试验证实，ACEI能降低左心室重构的发生率，提高轻、中、重度CHF患者的生存率。应用注意事项：全部收缩性心力衰竭必须终身应用ACEI，包括无症状心力衰竭者，除非有禁忌或不能耐受。ACEI多与利尿剂合用，一般无需补钾。开始ACEI治疗前注意将利尿剂维持在最适合剂量，起始治疗后1周～2周内检测血钾和肾功能，以后定期复查。ACEI必须从小剂量开始，如能耐受可一直增加到最大耐量，并可长期维持应用。下列情况慎用：双测肾动脉狭窄;血肌酐水平显著升高(Cr>225.2 μmol/dl);高血钾症(>5.5 mmol/L);低血压(收缩压<90 mmHg)者，需维持血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI;无尿性肾病或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。
2.2 利尿剂
利尿剂抑制钠、水重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻肺瘀血，降低前负荷，迅速减轻症状。利尿剂通常作为心力衰竭的基础用药[1]。应用注意事项：有液体储留证据的心力衰竭患者均应给予利尿剂。病情控制后，应以最小有效量长期维持或间歇使用。单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定，一般应与ACEI和β受体阻滞剂合用。轻度液体储留而肾功能正常者应使用氢氯噻嗪，如有严重水肿时应首选襻利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量。根据每日体重的变化检测疗效和调整剂量。过度利尿可引起低血压，造成肾功能不全。出现利尿剂抵抗可以用以下方法：静脉持续静脉点滴呋噻米1 mg/h～5 mg/h。2种或2种以上利尿剂联合应用。应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺[2 μg/(kg·min)～5 μg/(kg·min)]扩张肾血管。注意电解质平衡。
2.3 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的应用是目前治疗慢性心力衰竭的主要而最为重要的手段，长期使用可减轻心衰的症状，改善状态，提高射血分数，减少住院率、病死率，尤其是显著减少猝死[2]。应用注意事项：起始治疗前应将利尿剂调整到合适剂量，患者无明显液体潴留。从极小剂量开始，每2周～4周剂量加倍，力争达到最大耐受量或目标剂量后长期维持。所有NYHA分级心功能Ⅲ级的病情不稳定的慢性收缩性心力衰竭患者和NYHA分级心功能Ⅳ级者不应常规使用。应用过程中应注意监测，防止低血压的发生，若心率<55次/min或出现高度房室传导阻滞，应减量或停用。β受体阻滞剂的禁忌症：支气管痉挛，心率<60次/min，二度以上房室传导阻滞，有明显液体潴留。
2.4 洋地黄制剂
洋地黄类药物治疗心衰的主要机理是正性肌力作用，通过抑制心肌内膜上的Na+、K+、ATP酶，使细胞内Ca2+增加，从而使心肌收缩力增强。实践证明地高辛可降低住院率，提高患者生活质量，不能增加生存率。应用注意事项：地高辛可以改善临床症状，应与利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂联合应用。地高辛应采用固定的维持量给药方式(根据患者个体情况个体化)。对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好。对风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好。洋地黄中毒的主要表现为心律失常、胃肠道症状、神经精神症状。
2.5 醛固酮拮抗剂
醛固酮能致水钠潴留、低钾、低镁血症，而其拮抗剂螺内酯能抑制心血管的重塑，为保钾利尿剂，对改善慢性心衰的远期预后有很好的作用，可降低急性心肌梗死合并心衰患者的病死率[3]。
2.6 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
AngⅡ受体阻滞剂(ARB)可阻断ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合而与AngⅡ2结合加强，因此从理论上讲ARB对AngⅡ不良作用的阻断比ACEI更直接、更完全。ARB对缓激肽的代谢无影响，故不会产生与之相关的干咳副作用。临床试验已证明ARB治疗慢性心力衰竭有效，而不良反应更少。ELITE试验说明，洛沙坦使各种原因的病死率减少46%，其病死率明显低于卡托普利组[4]。
2.7 钙拮抗剂
目前只有氨氯地平和菲洛地平有临床试验显示：其应用于心衰患者对存活率无不利影响，但不提高生存率。
2.8 关于非洋地黄类正性肌力的药物
它可短期用于急重症血流动力学不稳定的心力衰竭患者，但不适用于慢性心力衰竭的长期治疗，长期应用增加病死率。
根据中华医学会推荐的心力衰竭治疗概要，不同心功能分级心力衰竭患者的治疗如下：NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素;ACEI。NYHA心功能Ⅱ级：ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级;ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛;ALD受体拮抗剂。病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。
3 非药物治疗
近年来非药物治疗心力衰竭已有很大进展：有干细胞移植、心脏再同步治疗(CRT)、基因治疗、心脏移植术及心衰的外科治疗(左心室辅装置及心室复形术)。
【参考文献】
[1]刘景华.充血性心力衰竭的治疗进展[J].医学信息，2001，6：357.
[2]胡大一.在循证医学原则指导下规范慢性心力衰竭的治疗[J].中华全科医师杂志，2004，5：153.
[3]黄创.充血性心力衰竭的治疗[J].医学文选，2006，11：339.
