乙型肝炎相关性原发性肝癌患者拉米夫定YMDD变异的临床观察

原发性肝癌是严重危害我国人民健康的重大疾病,具有高发病率、高转移率、高复发率和高病死率的特点。抗病毒治疗可显著延长原发性肝癌患者的生存期,并建议对HBVDNA阳性的非终末期原发性肝癌患者用核苷类似物抗病毒治疗。我们回顾性分析了2007年至2010年本院收治的30例原发性肝癌患者初始使用拉米夫定抗病毒治疗的临床疗效。　　一、资料与方法　　1.病例选择:收集2007年至2010年本院收治的原发性肝癌患者资料,患者均经肝功能、甲胎蛋自(AFP)、腹部B型超声、CT、MRI或肝血管造影等影像学检查,根据《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)摘要》明确诊断为原发眭肝癌(肝癌组)倒。同期随机抽取本院门诊乙型肝炎相关性代偿期肝硬化(肝硬化组)及慢性乙型肝炎(慢乙肝组)患者,诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》的标准;排除合并药物性肝炎、甲型及戊型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、自身免夔性肝炎、肝豆状核变性、慢性淤胆性肝炎等。　　2.抗病毒治疗方法:三组患者初始均选择拉米夫定片[购自葛兰素史克制药(苏州)有限公司,国药准字H20030581]0.1mg/d,口服;如发生病毒学突破,加用阿德福韦酯片[购自(葛兰素史克制药(苏州)有限公司,国药准字H2005065D]10mg/d,口服。　　3.观察指标:三组患者均随访24个月,每隔3个月检测肝功能、HBV标志物、HBVDNA、AFP,如发现肝功能异常或HBVDNA的病毒学突破,则检测YMDD,比较分析YMDD变异前后1周的肝功能、凝血酶原时间(PT)、B型超声检测腹水情况及CTP评分。观察三组患者1年发生耐药患者数,2年累积发生耐药患者数,并且比较发生耐药的平均时间。　　4.检测仪器及试剂:(1)HBV血清学标志物检测采用美国雅培AbbottAxSYMSYSTEM全自动化学发光酶免疫分析仪,(2)肝功能检测采用OlympusAU640自动生物化学仪,(3)血清HBVDNA检测采用7500型荧光定量PCR仪(购自美国ABI公司),试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司(国药准字S20040035),⒁)YMDD检测采用3130型基因测序仪(购自美国ABI公司),试剂盒购自上海申友生物技术有限责任公司[国食药监械(准)字2009第3400185号;(5)AFP检测:试剂购自美国雅培公司,采用免疫发光法;(6)PT检测:试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司[沪食药监械(准)字2009第2400796号]。　　5.统计学方法:采用SPSS17.0统计软件,计数资料采用x2检验;计量资料以均数±标准差表示,采用配对样本均数t检验;YMDD变异发生率的计算采用乘积限法;单因素分析采用方差分析,时序检验。　　二、结果　　1.患者收集情况:肝癌组、肝硬化组、慢性乙型肝炎组各收集患者30例。肝癌组患者CTP评分均<9分,其中男性22例,女性8例,年龄30~62(52.10±9.18)岁;13例行手术切除并经术后病理学证实为原发性肝细胞癌,4例经B型超声引导下肝穿刺活组织病理学检查证实,14例合并肝硬化;30例患者均行肝动脉插管化疗栓塞治疗,有14例患者行经皮肝穿刺射频热凝毁损肿瘤术及经皮无水酒精瘤内注射术,有1例患者伺旰脏移植术。三组患者除年龄因素外(肝癌组和肝硬化组与慢乙肝组比较,P<0.01),在性别(x2=1.886,P>0.05)、HBeAg状态(+/-)(x2=3.214,P>0.05)、HBVDNA状态(+/-)(x2=0.271,P>0.05)方面的差异无统计学意义。　　2.患者转归及疗效:肝癌组有4例发生肝功能衰竭,1例死于肝功能衰竭并原发性腹膜炎,1例死于上消化道出血,1例死于肝性脑病,其佘病例无失访。肝癌组患者治疗过程中发生洳DD突变16例,其中1年内发生耐药9例,2年累积发生耐药16例,且发生病毒学突破的平均时间为12.8个月;发生变异后均加用阿德福韦酯片,其中有1例患者仍无应答,有4例患者发生病毒学突破后并发肝功能衰竭,经加用阿德福韦酯片与积极的保肝、降酶、支持等综合治疗,3例患者肝功能逐渐好转,1例患者死于肝功能衰竭并原发性腹膜炎、感染性休克。肝硬化组患者,1年内发生耐药1例,2年累积发生耐药13例,发生病毒学突破的平均时间为19.6个月,其中3例在发生YMDD变异后6个月内并发原发性肝癌。慢乙肝组患者,1年内无一例发生耐药,2年累积发生耐药3例,发生病毒学突破的平均时间为17.7个月,观察2年内无一例发生原发性肝癌。　　3.三组患者病毒变异的比较:第一年的变异率,肝癌组明显高于肝硬化组及慢乙肝组(x2=7.68,P<0.01;x2=10.588,P<0.01),肝硬化组与慢乙肝组的差无统计学意义(x2=1.017,P>0.05)。第二年的变异率,肝癌组与肝硬化组(x2=2.7,P>0.05)、肝癌组与慢乙肝组(x2=1.92,P>0.05)的差异无统计学意义,肝硬化组与慢乙肝组的差异有统计学意义(x2=8.523,P<0.01)。2年累积变异率,肝癌组与肝硬化组的差异无统计学意义(x2=0.267,P>0.05),肝癌组与慢乙肝组、肝硬化与慢乙肝组的差异有统计学意义(x2=13.017,P<0.05;x2=9.932,P<0.01)。在单因素分析中,三组患者发生变异的平均时间比较,肝癌组及肝硬化组均较慢乙肝组早臼(P<0.01),但肝癌组较肝硬化组更早(P>0.05),差异有统计学意义。　　4.肝癌组患者发生YMDD变异前后的指标比较:肝癌组患者发生YMDD变异前后,肝功能、PT及CTP评分差异均有统计学意义。　　三、讨论　　在临床上,HBV变异多由宿主免疫压力和药物选择作用引起。最常见的是拉米夫定引起的YMDD点突变。拉米夫定是国内上市最早的核苷类药物,也考虑肝癌患者的经济负担较重,因此本科在肝癌患者抗病毒药物选择上优先考虑拉米夫定。我们在临床观察中发现,在非终末期肝癌患者选择拉米夫定抗病毒治疗后,YMDD变异率明显增高。本研究结果也显示,原发性肝癌与肝硬化患者较易发生YMDD变异,从而发生病毒学的突破、生物化学的异常,且肝癌组发生变异的时间点明显提前。对于原发性肝癌患者,因自身免疫功能的紊乱及多次手术、放化疗的压力,较易导致HBV的变异,变异后带来的病毒学突破及生物化学的异常,促进了肿瘤的复发及转移。　　在肝硬化组发生YMDD突变的患者中,加用阿德福韦酯后有3例患者在6个月内发生了肝癌,我们进一步对这3例患者的基线年龄、性别、总胆红素、AST、HBV、DNA、HBeAg状态、AFP、YMDD变异、饮酒史、HBV基因型进行分析,发现3例患者均为男性,年龄均>55岁,AST水平均>100U/nu,基因C型,HBVDNA>1×10的7次方IU/ml,HBeAg阳性,2例有嗜酒史,2例合并2型糖尿病。国内外流行病学资料表明:糖尿病已成为原发性肝癌的独立危险因素。HBVDNA>1×107IU/ml、HBeAg阳性,提示体内HBV复制活跃,而较高的HBVDNA水平可以给病毒基。因组的自然突变提供更多机会,从而使YNDD变异较早出现并在拉米夫定的选择压力下成为优势株。但是YMDD变异、AST水平是否是原发性肝癌发生的独立危险因素,尚需扩大样本量进一步分析。　　在拉米夫定或阿德福韦酯治疗期间,因耐药突变导致病毒学突破,患者会频繁出现肝病急性加重(表现为ALT水平的升高)、更快速进展为急性肝衰竭,并因此需要肝移植治疗;同时肝细胞癌和死亡的潜在风险升高。目前对于J漫′性乙型肝炎抗病毒治疗提出了两种耐药管理的策略:(1)初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障、低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗;(2)初始治疗选择2种以上无交叉耐药的抗病毒药物联合治疗。对于肝硬化患者,因需长期治疗,均推荐耐药发生率低的核苷类似物治疗囫。但对HCC患者抗病毒药物的选择未有明确规定,本研究结果提示,对原发性肝癌患者的抗病毒治疗也应选择高耐药基因屏障、低耐药发生率的核苷类似物治疗或选择无交叉耐药位点的核苷类药物联合治疗。　　参考文献　　1.何星星,任换平,黎媛. 原发性肝癌的分子靶向治疗策略[J].中华肝脏病杂志,2011,(8):561-562.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.08.001.　　2.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中华肝脏病杂志,2011,(1):13-24.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.01.007.　　3.中华人民共和国卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2011年版)摘要[J].中华肝脏病杂志,2012,(6):419-426.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2012.06.007.　　4.王轶,于成功. 糖尿病与原发性肝癌[J].中华糖尿病杂志,2009,(4):304-306.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2009.04.016.　　5.Di Marco V,Marzano A,Lampertico P. Clinical outcome of HBeAg-negative chronic hepatitis B in relation to virological response to lamivudine[J].Hepatology,2004.883-891.　　6.任红. 现今核苷类似物抗乙型肝炎病毒治疗的问题和对策[J].内科理论与实践,2009,(2):89-91.