基层医院开展静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床研究

　　作者：刘小娟 朱正炎 张爱华 张红卫 曹冠红 作者单位：101300(中国·北京)中国医科大学北京顺义医院心内科

　　【摘要】 目的 探讨静脉溶栓与急诊介入治疗急性心肌梗死的近期预后，评估在基层医院开展静脉谱检治疗，实现早期再灌注的有效性。 方法 对131例接受静脉溶栓治疗(溶栓组)，98例接受急诊介入治疗(急诊组)的急性心肌梗死患者的平均年龄、发病到就诊时间、就诊到干预时间、TIMI血流情况、治疗后1 mo内主要心血管事件发生率等因素进行对比分析。 结果 溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组(P<0.01)，溶栓治疗后进行PCI患者的发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3级和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。两组患者治疗后1 mo内，心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室间隔缺损等主要MACE发生率比较均无显著性差异(P均>0.05)。 结论 急性心肌梗死患者给予静脉溶栓治疗可以更快地实现早期再灌注，宜在基层医院推广应用。

　　【关键词】 急性心肌梗死;静脉溶栓治疗;急诊;介入治疗;TIMI;基层医院

　　Clinical study of intravenous coronary thrombolysis in patients with acute myocardial infarction in primary hospital

　　Liu Xiaojuan，Zhu Zhengyan，Zhang Aihua，et al

　　(Department of Cardiology，Beijing Shunyi Hospital，China Medical University，Beijing 101300，China)

　　【Abstract】 Objective To explore the shortterm prognosis of intravenous coronary thrombolysis(IVCT) and percutaneous coronary intervetion(PCI) in the treatment of acute myocardial infarction(AMI) and assess effectivity of early reperfusion of the IVCT realized in primary hospital. Methods Contrastive analyses were conducted for such factors as mean ages，time from onset to doctors’ office visiting and from doctors’ office visiting to intervention，TIMI blood flow state，incidences of major cadiovascular events within 1 month after treatment in 131 AMI patients receiving the IVCT(thrombolysis group) and 98 ones doing the PCI(emergency group). Results The time from the doctors’ office visiting to intervention in the IVCT groups(P<0.01)，from onset to to doctors’ office visiting and from doctors’ office visiting to intervention in patients receiving PCI after thrombolysis(P<0.01) was shorter,and TIMI 3 and TIMI 2 and 3 flow were higher(P<0.01) than in the PCI group. There were no significant differences in cardiac death，reMI，reangina，subacute thrombus，reintervention，ventricular septal defect etc. between the 2 groups. Conclusion IVCT can quickly realize early reperfusion in AMI patients and is proper to spread and utilize in primary hospitals.

　　【Keywords】 Acute myocardial infarction;IVCT;emergency;intervention;TIMI;primary hospital

　　急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)主要由于斑块破裂诱发局部血栓形成导致血管急性闭塞所致，紧急开通闭塞血管，恢复血流是治疗AMI最有效的方法[1]。目前除急诊介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)外，溶栓治疗也是一种快速血管重建的有效方法，特别是在不具备PCI治疗的基层医院，静脉溶栓(Intravenous Coronary Thrombolysis，IVCT)治疗应为首选治疗。本文通过对接受IVCT和急诊PCI患者的梗死相关血管(Infarction Related Artery，IRA)再通率和近期预后进行对比分析，探讨IVCT在基层医院实现早期再灌注的有效性，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 选取2004年1月～2006年10月在基层医院治疗的ST段抬高的AMI患者为研究对象。入组标准：(1)持续胸痛≥30 min，硝酸酯类药物不能缓解者。(2)至少两个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导ST段上抬≥0.1 mV。(3)胸痛发作≤12 h;若>12 h时，但胸痛持续或ST段持续抬高者。排除标准：(1)年龄≥80 a。(2)入院后24 h内死亡。(3)伴有严重肺部疾病、肾脏疾病、心肌病、心脏瓣膜病和恶性肿瘤者。共入组229例，其中男170例，女59例，平均年龄(57.62±10.01) a。行IVCT治疗者131例设为IVCT组(溶栓组)，行急诊PCI者98例设为PCI组(急诊组)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 急诊组应用心血管疾病常规介入治疗方法，溶栓组应用IVCT治疗。IVCT：溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、链激酶或尿激酶，由患者选择。溶栓适应症、禁忌症、溶栓方法和溶栓后判断冠脉再通的临床指征，按照“急性心肌梗死诊断和治疗指南”[2]进行。

　　1.2.2 收集病历资料 内容包括发病至就诊时间、就诊至溶栓时间、就诊至急诊PCI时间、发病后1 mo内主要心血管事件(MACE)的发生情况：包括心源性死亡、再发心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)、再发心绞痛、支架内亚急性血栓形成、再次介入治疗等。回顾性分析其IRA的TIMI血流和近期预后。

　　1.2.3 统计方法 所有数据应用SPSS12.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 行IVCT治疗者131例，根据溶栓再通的临床指标判定89例溶栓成功，溶栓成功率67.94%，42例失败;12例溶栓失败患者行补救性PCI;92例在1 w后行延迟PCI，其中植入支架者67例，单纯球囊扩张者2例，药物治疗或CABG者23例;27例仅接受溶栓治疗。急诊组植入支架者82例，单纯球囊扩张者2例，冠脉内溶栓者2例，药物治疗或CABG者12例。

　　2.2 两组患者平均年龄、发病至就诊时间、就诊至干预时间比较，见表1。

　　表1 两组平均年龄就诊时间及干预时间比较(略)

　　表1显示，两组平均年龄，发病～医院就诊时间比较均无显著性差异(P均>0.05)，但溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组，差异有极显著性(P<0.01)。

　　2.3 溶栓组溶栓治疗后共进行PCI患者104例，平均年龄、发病至就诊时间、就诊至干预时间、TIMI3级及TIMI3和2级与急诊组患者的比较结果，见表2。

　　表2 溶栓治疗后进行PCI患者的一般资料与急诊组比较(略)

　　表2显示，溶栓组溶栓治疗后进行PCI患者的平均年龄与急诊组患者比较无显著性差异(P均>0.05)，发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。

　　2.4 两组患者治疗后1 mo内主要心血管事件(MACE)发生率比较结果，见表3。

　　表3 两组治疗后1 mo内主要MACE发生率(略)

　　表3显示，两组患者治疗后1 mo内心源性死亡、MI、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室间隔缺损等主要MACE发生率比较均无显著性差异(P均>0.05)。

　　3 讨论

　　AMI是冠心病死亡的主要原因，在我国随着人们生活水平的进一步提高，MI的发病率也越来越高，且逐渐向年轻化、凶险化、贫民化方向发展。对心电图ST段抬高的MI的治疗关键是尽早、充分、持续地开通IRA，挽救濒死心肌，降低死亡率[3]。

　　再灌注治疗的方法主要包括IVCT和急诊PCI。临床试验已经证明，和IVCT相比，急诊PCI可以实现持久的再灌注，可以更好地改善预后[1～4]。然而，目前在我国只有少数医院有条件实施急诊PCI，而且手术结果受术者水平的影响，患者从急诊室至球囊扩张的时间明显长于IVCT，因此在我们基层医院应该重视IVCT治疗。Kobayashi等[5]研究表明尽快给予AMI患者IVCT治疗可以提高IRA开通率，并改善近期预后。

　　本研究显示，溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组(P<0.01);溶栓组溶栓治疗后进行PCI患者的发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。提示溶栓治疗不仅简单快捷而且IRA的再通率明显增加，其再通率与溶栓开始时间成反比。

　　IVCT和急诊PCI两种再灌注手段各有长短，而且并不是互不相容的，但需强调的是时间是决定再灌注成功与否的首要因素。根据患者和医疗单位的条件，我们可以作出最合理的再灌注决策。一般而言，对于起病3 h内的AMI患者，这两种策略在减少梗死面积和降低死亡率方面是相似的，选择急诊PCI还是IVCT，取决于哪种手段更方便更快捷，IVCT是一种很好的选择[4]。但是如果患者发病超过3 h，或有溶栓禁忌证，则急诊PCI优于IVCT[3，6]。

　　本研究还显示，两组患者治疗后1 mo内，心源性死亡、MI、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室间隔缺损等主要MACE发生率比较均无显著性差异(P均>0.05)。治疗中死亡8例，溶栓组7例，其中6例溶栓未通，1例溶通;急诊组1例。死亡原因：6例溶栓未通者中，4例因经济状况限制、2例因受教育程度低不接受介入手术而未能行补救性PCI，溶通组1例造影示多支病变、TIMI血流2级拟行CABG术，11 d时猝死。该患者尽管溶栓后已达到TIMI血流2级，但由于残余狭窄仍然存在故容易发生再闭塞，宜行急诊CABG或姑息性介入治疗，以帮助患者度过急性期。急诊组1例死亡是因为支架内急性血栓形成突发MI而来不及行再次介入治疗。再发MI 2例，均在溶通后造影时未见明显残余狭窄，前向血流TIMI3级，未植入支架。这种情况在临床上非常困惑，宜行IVUS检查，评价狭窄面积，以确定是否植入支架。IVUS在识别斑块破裂、血栓和血管正性重塑等不稳定的血管病变方面具有独特的作用[7]。再发心绞痛4例，均在溶栓组，其中2例溶栓未通，2例溶通，但因经济条件差未行补救性PCI，给予药物治疗。急诊组1例发生支架内亚急性血栓形成，行再次介入治疗。溶栓组1例发生室间隔缺损转上级医院治疗。这些结果表明IVCT的主要优点是简便、快捷、有效，但亦存在许多局限性，如再闭塞率高、复发缺血事件多等，因此对于溶栓失败的患者，应尽早实施补救PCI[8]。

　　在基层医院由于受患者和医院条件的限制，尽快开通IRA需要多方面的联合努力。一方面，提高临床医生对IVCT的认识，缩短患者就诊后的溶栓开始时间，同时做好心血管急诊的公众普及教育，尽可能早期识别AMI的发生，增强患者及家属自我判断疾病危险程度和求救意识，缩短发病到就诊时间，是实现早期溶栓、提高疗效不可缺少的环节。在介入治疗风行的今天，溶栓治疗仍有着其不可替代的地位。尤其是在基层医院，如果急诊冠脉造影不能在1 h内完成或者因技术水平原因不能提供尽可能早的再灌注治疗，IVCT治疗是一种有效的选择。

　　【参考文献】

　　[1] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarctionexecutive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction)[J].Circulation，2004，110(5)：588

　　[2] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29：710

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　　[4] Steg PG，Bonnefoy E，Chabaud S，et al.Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty：data from the CAPTIM randomized clinical trial[J].Circulation，2003，108(23)：2851

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　　[8] Tsukahara K，Kimura K，Usui T，et al. Efficacy of lowdose mutant tissuetype plasminogen activator followed by planned rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty as reperfusion therapy for acute myocardial infarction[J].J Cardiol，2001，37：143