冠心病伴肾动脉狭窄的患病率及相关因素研究

　　作者：徐敏雯 作者单位：苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215000

　　【摘要】 目的 探讨冠心病患者中肾动脉狭窄(ARAS)的患病率及其相关因素。方法 228例冠脉造影患者同时行选择性双肾动脉造影检查，对临床资料和ARAS之间的关系进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果 228例患者中，ARAS患病率为19.7%;经冠脉造影证实的152例冠心病患者中，ARAS患病率为27.6%;51例冠心病合并颈动脉粥样斑块的患者中，ARAS患病率为49.0%。45例ARAS患者中，左肾动脉狭窄的患病率显著高于右肾动脉(P<0.05)。单因素分析表明，年龄、糖尿病、肾功能不全、颈动脉粥样斑块、冠心病是ARAS的预测因素。多元Logistic回归分析表明，仅年龄、颈动脉粥样斑块、冠脉三支病变是ARAS的独立预测因素。结论 对于冠心病患者，尤其是年龄≥60岁及合并颈动脉粥样斑块的患者，冠脉造影后应常规行肾动脉造影，以便早期发现ARAS。

　　【关键词】动脉粥样硬化,肾动脉狭窄,冠状动脉造影

　　The Prevalence and Predictors of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis in Patients with Coronary Artery Disease(CAD). XU Min-wen, SONG Jian-ping, WEI Fan-ping, et al. Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu 215000, China

　　[Abstract] Objective To investigate the prevalence and predictors of atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) in CAD patients undergoing coronary angiography. Methods Selective renal angiography was performed immediately in 228 cases after coronary angiography. Univariate and multivariate logistic regfession analysis were carried out on the clinic data and renal artery stenosis. Results In 228 cases undergoing coronary angiography, the prevalence of ARAS was 19.7%. The prevalence of ARAS was 27.6% in 152 CAD patients. In 51 CAD patients associated with carotid artery atherosclerostic plaques, the prevalence of ARAS was 49.0%. In 45 ARAS patients the incidence of left renal artery stenosis is significantly higher than that of the right rend artery stenosis (P<0.05). Univariate analysis indicated that age, diabetes, renal insufficiency, carotid artery atherosclerostic plaques and CAD were the predictors of ARAS. Multivariate analysis indicated that age, carotid artery atherosclerostic plaques and coronary artery triple vessel lesions were identified as independent predictors of ARAS. Conclusions Renal angiography should be routinely performed in patients with coronary artery disease undergoing coronary angiography to identify ARAS in early, especially for patients older than 60 years with carotid artery atherosclerostic plaques.

　　[Key words] Atherosclerosis; Renal artery stenosis; Coronary angiography

　　肾动脉狭窄常见的致病因素有动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常、大动脉炎等，其中动脉粥样硬化占65～70%，国外报道高达90%[1]。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)起病隐匿，不易早期发现，一旦进入终末期肾衰，预后很差。在5194例的尸检资料中，尸检证实有肾动脉狭窄存在，而生前无诊治记录者达93%[2]。因此，及早发现高危患者，适时干预，对于预防和治疗ARAS有重要意义[3]。本研究对228例疑诊冠心病患者行冠状动脉造影及肾动脉造影，观察其ARAS的患病情况，分析其临床资料，探讨ARAS存在的相关因素，以便为临床及早诊断和干预提供参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2004年7月至2006年7月对我院心内科收治的228例疑似冠心病患者在常规冠脉造影后行选择性双肾动脉造影。术前均征得患者同意并签署知情同意书。228例中，男145例，女83例，年龄35～82岁，平均63.2±7.8岁。有高血压病史193例(84.6%)，高血脂124例(54.4%)，糖尿病43例(18.9%)，肾功能不全者15例(6.6%)。排除标准：Scr>256umol/L、重度心衰(射血分数<30%)、临床病史有大动脉炎和结节性多动脉炎(参照1990年美国风湿病协会大动脉炎、结节性多动脉炎诊断标准)、纤维肌性发育异常、肿瘤压迫、外伤等所致的RAS、有严重造影剂反应病史的特异质患者。

　　1.2 方法：

　　1.2.1 颈动脉超声检测：应用惠普SONOS-5500彩色多普勒血流显像仪，探头频率10MHZ，取样容积2.0mm，血流声束夹角<60。探头置于颈部作纵横扫查，观察血管壁内中膜形态，分别选择颈动脉前后壁内中膜较厚的2～4个位点测量，记录最大值为内中膜厚度。

　　1.2.2 冠脉造影及肾动脉造影：采用常规Judkins方法。在冠脉造影后即刻，将右冠脉造影导管撤至腹主动脉，然后行选择性双肾动脉造影。肾动脉造影时采用前后位投射。

　　1.3 相关危险因素及判断指标：

　　1.3.1 吸烟量：定义为平均每天吸烟支数×吸烟时间(年)。

　　1.3.2 高血压：既往有高血压病史或在不同时间三次以上血压≥140/90mmHg。

　　1.3.3 高脂血症：TC>5.75mmol/L,HDL-C<0.91mmol/L,TG>1.70mmol/L，符合上述条件之一者[4]。

　　1.3.4 糖尿病：符合1998年WHO糖尿病诊断标准。

　　1.3.5 肾功能不全：两次或两次以上Scr>132mmol/L。

　　1.3.6 颈动脉粥样斑块：颈动脉超声检查测定颈动脉内中膜厚度≥1.3mm定为斑块。

　　1.3.7 冠心病：冠脉造影显示冠状动脉管腔狭窄程度≥50%。

　　1.3.8 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：肾动脉造影显示肾动脉狭窄程度≥50%。肾动脉管腔狭窄程度<50%称为肾动脉病变。将肾动脉造影阴性及肾动脉病变患者划分为非ARAS组。按病变部位分为肾动脉开口部、主干部和分支部狭窄。开口部狭窄指肾动脉自腹主动脉分出处狭窄。肾动脉主干狭窄指开口部2mm以下的狭窄。分支部狭窄指肾动脉第一分支以下的狭窄。

　　1.4 统计学处理：应用SPSS 12.0对数据进行管理和分析。单因素分析采用t检验、Mann-Whiney检验、χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 ARAS的患病率：228例患者中45例有肾动脉狭窄，患病率为19.7%。228例中152例确诊为冠心病，其中42例有肾动脉狭窄，ARAS在冠心病患者中的患病率为27.6%。76例冠脉造影阴性患者中有3例存在肾动脉狭窄，ARAS在无冠心病患者中的患病率为3.9%。152例冠心病患者中51例合并颈动脉斑块，25例同时存在肾动脉狭窄，ARAS在冠心病合并颈动脉粥样斑块患者中的患病率为49.0%。

　　2.2 血管造影图像分析：228例患者肾动脉造影发现，右肾动脉开口高于左肾动脉开口者135例(59.2%)，左右肾动脉开口等高者68例(29.8%)，右侧肾动脉开口低于左侧者25例(11.0%)。228例患者中发现肾动脉狭窄45例，左肾动脉狭窄29例，右肾动脉狭窄14例，其中各有1例合并对侧肾动脉病变;双肾动脉狭窄2例;仅表现为肾动脉病变4例，左侧3例，右侧1例。228例患者中，有左肾动脉狭窄的患者31例(占13.6%)，有右肾动脉狭窄的患者16例(占7.0%)，左肾动脉狭窄的患病率显著高于右肾动脉(P=0.021，χ2=5.337)。45例肾动脉狭窄的患者中，狭窄部位位于开口处37例(占82.2%)，主干处8例(占17.8%)。

　　2.3 ARAS的相关因素分析：单因素分析表明，年龄、糖尿病、肾功能不全、颈动脉粥样斑块、冠心病与ARAS有显著相关性(P<0.05)，而性别、吸烟量、高血压、高脂血症与ARAS无相关性(P>0.05)，见表1。而多元Logistic回归分析表明，仅年龄、颈动脉粥样斑块、冠脉三支病变与ARAS注：该组研究对象吸烟量中位数;该组吸烟者吸烟量中位数表2 ARAS相关因素的多元Logistic回归分析结果

　　3 讨论

　　肾动脉狭窄的大多数研究在特定人群中进行。研究发现，在社区中65岁以上的老年人中ARAS≥60%者占6%[5]，外周动脉病变、冠心病患者中ARAS的患病率高达15～45%[6]，高血压患者中其患病率为0%～43%[7，8]。本组资料显示，ARAS在接受冠脉造影患者中的患病率为19.7%，在冠心病患者中的患病率为27.6%，在冠心病合并颈动脉斑块患者中的患病率高达49.0%。这一疾病分布特点与国外报道相似。均说明合并多种动脉粥样硬化性疾病的患者，ARAS的患病率显著增高。因此，在临床工作中，应该重视对动脉粥样硬化患者各个脏器全面检查，切忌忽视颈动脉及肾动脉粥样硬化。

　　肾动脉的开口多在第1、2腰椎间盘高度附近。Cicekcibasi等[9]研究了90例非遗传性疾病自然流产的胎儿尸检资料，右肾动脉开口位置高于左肾动脉和两肾动脉开口位置在同一水平的分别为53.18%和34.16%。本研究中，右肾动脉开口位置高于左肾动脉的占59.2%，左、右肾动脉开口在同一水平的占29.8%，右侧低于左侧占11.0%，与文献报道不一致，可能与样本量太少有关。因此，行肾动脉造影时应首先在第1腰椎及第1、2腰椎间盘水平附近寻找肾动脉开口，一般情况下应在不低于左肾动脉水平寻找右肾动脉开口。在找不到肾动脉开口时，应扩大寻找范围，曾有右肾动脉开口于第11、12胸椎间盘高度的报道[10]。

　　动脉粥样硬化是一种全身性的血管病变，肾动脉与冠状动脉都属于中等动脉，二者常同时患动脉粥样硬化，因此，冠脉造影后行肾动脉造影可提高ARAS的检出率。各学者对高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟等因素与ARAS的关系意见不一致，这与各个研究的目标人群不同有关。本研究中，单因素分析表明，年龄、糖尿病、肾功能不全、颈动脉斑块、冠心病是ARAS的预测因素，而多因素Logistic回归分析表明，仅年龄、颈动脉斑块、冠脉三支病变是ARAS的独立预测因素，其中冠脉三支病变是ARAS最重要的独立预测因素。本组中，冠脉三支病变的患者ARAS的发生率明显增高，提示随着冠状动脉粥样硬化病变程度的加重，ARAS发生的可能性就越大。与文献报道相符。本研究中，单因素分析表明肾功能不全是ARAS的预测因素，而多元回归分析表明肾功能不全不是ARAS的预测因素。与国外Crowley等[11]报道的不一致，可能与本组中肾功能不全患者的样本量小及入选标准将Scr>256umol/L排除在外有关。国外Mailloux等[12]报道近年来一些不明原因的慢性肾衰、急性肾衰患者经证实多为ARAS所致。O′Neil等[13]研究认为50岁以上的患者出现不能解释的慢性或进展性肾功能不全，24%可能是由于隐匿性缺血性肾病所致。因此，如果老年患者出现不明原因的肾衰竭，需警惕ARAS可能。此外，我们发现肾动脉病变与其他器官受累并不平行。文献报道约有15%的ARAS患者无其他动脉粥样硬化性疾病[14]，但本组中只有3.9%的ARAS患者无冠状动脉及颈动脉粥样硬化性疾病。本研究中，左肾动脉狭窄的患病率明显高于右肾动脉(P<0.001)。肾动脉狭窄的狭窄部位好发于肾动脉开口处。可能与不同部位血流的搏动性切应力致动脉粥样硬化有关。

　　本研究显示，冠脉造影后行肾动脉造影，能早期发现ARAS。多元回归分析表明，冠脉三支病变是ARAS最重要的独立预测因素。因此，我们认为，对于冠心病患者，尤其是年龄≥60岁及合并颈动脉斑块的患者，冠脉造影后应常规行肾动脉造影，以便早期发现ARAS。

　　【参考文献】

　　[1]Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis [J]. N Engl J Med, 2001, 344:431-442.

　　[2]Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann L, et al. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus-an autopsy study [J]. J Intern Med, 1991,229:489-492.

　　[3]Ramos F, Kotliar C, Alvarez D, et al. Renal function and outcome of PTRA and stenting for atherosclerotic renal artery stenosis [J]. Kidney Int, 2003, 63:276-282.

　　[4]中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议[J]. 中华心血管病杂志，1997，25：169-172.

　　[5]Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study[J]. J Vasc Surg, 2002, 36:443-451.

　　[6]杨进刚，胡大一，刘坤申，等.冠状动脉造影患者中肾动脉狭窄的发生率[J]. 中华内科杂志，2002，41：24-27.

　　[7]Olin JW, Melia M, Young JR, et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere[J]. Am J Med, 1990, 88:46-51.