高龄患者经桡动脉和股动脉行冠状动脉造影和支架植入术的效果分析

　　作者：吕国菊，林祖近，谢江文 作者单位：台州市中心医院心内科，浙江台州

　　【摘要】 目的 对比高龄患者中经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉造影和支架植入术的安全性、可行性及疗效。方法 216例接受介入诊疗的75岁以上冠心病心绞痛病人，随机分为桡动脉组及股动脉组，各108例。比较两组在冠脉造影及支架植入术中的动脉穿刺及手术操作时间、X线曝光时间、造影剂用量、支架植入数量、支架植入成功率、外周血管并发症发生率，以及支架植入术中两组特殊导管使用率，双钢丝及PTCA球囊使用率等的差异。结果 桡动脉组及股动脉组的血管穿刺时间、穿刺成功率、造影成功率、支架成功率均无显著差异(P>0.05)，术后不适反应发生率桡动脉组显著低于股动脉组;单个支架操作时间、特殊导管使用率、双钢丝及PTCA球囊使用率，桡动脉组均较股动脉组高，差异具有显著性(P<0.01)，局部血管并发症率及术后患者舒适度、缩短住院时间，桡动脉组明显优于股动脉组，差异具有显著性(P<0.01)。结论 高龄患者经桡动脉与股动脉途径介入诊疗具同样的安全性，可行性及疗效。

　　【关键词】 桡动脉,股动脉,冠状动脉,支架

　　Comparison of Transradial and Transfemoral Approaches for Coronary Angiography and Coronary Stent Implantation in Elder Patients. LU Guo_ju, Lin Zuo_jin, XIE Jiang_wen. Department of Cardiology, the Taizhou Central Hospital, Zhejiang 318000, China

　　[Abstract] Objective To compare the clinical application of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and coronary stent implantation in elder patients. Methods 216 elder patients(more than 75 years) were randomly divided into radial artery group (n=108) and femoral artery group (n=108). The success rate of arterial puncture, the rate of complications, the time of operation, X_ray exposure time, operation time of implanting stent, success rate of stent implantation and the vessel complications between two groups were compared. Results There were no remarkable differences in the time of arterial puncture, the success rate of artery puncture, success rate of coronary angiography and stent implantation between two groups(P>0.05). After operation, the peripheric vessel complications and discomfort were significantly lower in radial artery group, while X_ray exposure time, the average operation time for implanting single stent, the usage rate of special catheter, double steel_wire and PTCA sacculus were significantly higher in radial artery group than those in femoral artery group (P<0.01). Conclusions In elder patients, compared with femoral artery approach, the radial artery approach for coronary angiography and coronary stent implantation appears equal safety, feasibility and efficacy.

　　[Key words] Radial artery; Femoral artery; Coronary; Arteriography; Stent

　　经桡动脉途径行冠状动脉造影和支架植入术具有损伤小、止血方便、血管并发症少，不影响术后抗凝及患者不需卧床等优点[1，2]，已成为冠心病介入治疗的常规入路。过去认为，在年龄50～60岁的人群中，这种手术较安全可靠[3，4]。但随着操作水平的提高及介入器材的改进，高龄患者经桡经脉途径介入亦逐渐成为理想的选择之一。本文选取75岁以上冠心病患者作为研究对象，对比经桡动脉和股动脉的途径行冠状动脉造影和支架植入术的资料，以探讨在高龄患者中经桡动脉穿刺冠脉介入治疗安全性、可行性及疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择：216例接受介入诊疗的75岁以上冠心病病人，均为2006年6月至2008年6月我院住院患者，临床有典型心绞痛和心肌缺血证据，或不能排除冠心病需行冠脉介入者。其中男129例，女87例，年龄75～85岁，平均78.8±5.6岁。入院后分为股动脉组及桡动脉组，各108例。两组在年龄、性别、伴随疾病如高血压、糖尿病、血脂、心功能状况(NYHA分级)等方面，无明显差异，见表1。经桡动脉介入组患者Allen试验均阳性。表1 两组伴发疾病及心功能比较排除(1)75岁以下的拟诊冠心病患者;(2)心功能>Ⅲ级或血肌酐>144μmol/L者;(3)造影剂过敏;(4)已确诊为急性心肌梗死者;

　　1.2 冠脉病变及支架植入标准：至少互相垂直的两个投照体位，应用肉眼判断并结合冠状动脉造影定量分析，血管管腔直径狭窄≥30%称为冠脉病变，如右冠、前降支或回旋支中三支血管均存在冠脉病变为三支病变，其中二支存在冠脉病变为双支病变，其中一支存在冠脉病变为单支病变，血管管腔直径狭窄≥50%为支架植入标准。

　　1.3 处理方法：所有患者术前常规行血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能及血糖、血脂等化验，并于术前24小时口服阿司匹林及波立维各300mg。桡动脉组患者手术时取平卧位，右手臂自然伸直与躯体成45°夹角，由托架托住，将腕部稍垫起以利于穿刺，消毒手掌至肘关节，穿刺点选择桡动脉搏动最强部位，一般取腕横纹近段2～3cm处。用2%利多卡因0.5～1ml局部麻醉后，采用Cordis公司的桡动脉穿刺包(内含21号穿刺针、0.021inch直导丝及11cm6F鞘管)，Seldinger技术穿刺进针，见鲜红色血液从针尾涌出后，插入导引钢丝(有阻力时不可插入，以免穿透动脉)，拔出穿刺针，经导丝插入6F桡动脉鞘，经鞘管注入肝素5000U，硝酸甘油200ug防止血管痉挛。用造影导管行冠脉造影，术中出现血管痉挛者，经造影管再次推注硝酸甘油200ug，必要时予异搏定2mg推注。冠脉植入支架术者，术中追加肝素3000U。造影导管首选6F左右冠共用造影管，如不能到位，改用Judkin导管，支架植入均用6F Judkin指引导管，如支撑力不够，则据病变情况选用特殊指引导管，如EBU或Amplatz。术后立即拔除桡动脉鞘，用34cm消毒纱布卷压迫，弹力绷带加压包扎;3h松绷带，6h去除绷带。术后不限制患者活动。术后常规应用阿司匹林片100mg/d及氯吡格雷片75mg/d一周，支架植入者阿司匹林片100mg/d长期服用，氯吡格雷片75mg/d至少连续应用一年。桡动脉穿剌失败改股动脉途径穿刺进行冠脉介入诊疗操作。股动脉组采用Seldinger技术穿刺，Judkin法造影。造影采用6F Judkin造影管，采用6F或7F指引导管，根据病变情况选用Judkin，必要时换用EBU或Amplatz，造影者术后半小时拔除股动脉穿刺鞘，支架植入患者术后4小时拔除股动脉穿刺鞘，局部弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，右下肢制动、卧床24小时，如无血肿、假性动脉瘤等血管并发症则可下床活动。术后常规应用阿司匹林片100mg/d，支架植入者阿司匹林片100mg/d长期服用，氯吡格雷片75mg/d至少连续应用一年。两组造影剂均选用威视派克，所有患者术后第三、第五天各复查肾功能一次。

　　1.4 观察内容：比较在冠脉造影及支架植入中两组的动脉穿刺时间、手术操作时间、X线曝光时间、造影剂用量、支架植入数量、支架植入成功率、外周血管并发症如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及肢体缺血和术后肺栓塞等以及术后患者明显躯体不适如腹胀、腹痛、腰痛、小便不能自解需插入导尿管等的发生率，以及肾功能变化情况。

　　1.5 统计学处理：统计资料用SPSS 10.0分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组冠脉造影结果比较：桡动脉组108例患者因桡动脉严重痉挛，导引钢丝及造影管难以通过并到达主动脉根部而改股动脉者2例，桡动脉痉挛发生率为1.9%，其余106例均经桡动脉造影成功，造影成功率为98.1%，其中冠脉三支病变44例，双支病变52例，单支病变12例;股动脉组108例，3例因右侧髂动脉狭窄而改左侧穿刺，其中1例因双侧骼动脉狭窄而改桡动脉介入成功，造影成功率为99.1%，其中冠脉三支病变为41例，双支病变为54例，单支病变为13例。两组血管穿刺时间、穿刺成功率、造影成功率及造影剂用量均无显著差异(P>0.05)。但桡动脉组X线曝光时间要长于股动脉组，而术后患者不适反应发生率桡动脉组显著低于股动脉组，两者有显著性差异(P<0.01)，见表2。 表2 两组冠脉造影情况比较注：两组比较*P<0.01

　　2.2 两组冠脉支架植入结果比较：桡动脉组因冠脉严重弥漫性病变而放弃治疗者10例，因冠状动脉严重病变，Guai_ding支撑力不佳，导引钢丝或支架难以通过冠脉狭窄病变而改股动脉途径行支架植入者6例，经桡动脉成功完成冠脉支架植入术者92例，共植入支架304枚，平均植入支架3.3枚。股动脉组因冠脉严重病变放弃治疗者13例，经股动脉成功完成冠脉支架植入术者95例，共植入支架295枚，平均植入支架3.1枚，平均植入支架数及支架植入成功率二组无显著性差异(P>0.05)。但在单个支架操作时间、特殊导管使用率、为提高支撑力而使用双钢丝的发生率、PTCA球囊使用率及造影剂用量方面，桡动脉组均较股动脉组高(P<0.01)，而局部血管并发症及术后患者舒适度桡动脉组远低于股动脉组(P<0.01)，见表3。表3 桡动脉组及股动脉组冠脉支架植入结果比较 注：两组比较，*P<0.01

　　2.3 肾功能变化：两组患者冠脉造影及支架植入术后复查肾功能，未发现造影肾病病例的发生，与术前基线血清肌酐水平相比，无一例患者术后血清肌酐水平增加>25%或绝对值升高>0.5mg/dl。

　　3 讨论

　　经股动脉途径介入诊疗具有穿刺容易，导管操作相对简单、方便，能应用直径较粗的介入器械，不易发生因导管操作诱发的血管痉挛，手术成功率高等优点，但股动脉解剖部位深、有重要血管神经伴行，与血管穿刺相关的并发症发生率相对较高;术后卧床，穿刺侧下肢制动，强制体位导致多数患者不适，尤其高龄患者反应明显，本文术后患者不适症状发生率达82.1%。此外手术前后强化抗凝、抗血小板聚集治疗以及因此导致拔管时间的延长，增加支架内血栓形成的风险。

　　1992年荷兰医生Kiemeneij[5]首次采用桡动脉途径行PCI，由于桡动脉位置表浅，并与尺动脉间有掌深弓和掌浅弓相交通，不易发生手部缺血，周围无重要静脉和神经相邻，罕有神经损伤和动静脉瘘发生，术后可即刻拔管。经桡动脉途径不影响手术前后强化抗凝，与血管穿刺相关并发症明显减少;术后不限制病人体位避免了强制体位带来的不适，住院时间缩短，易被广大患者接受，本文患者术后不适反应较股动脉组显著降低。但桡动脉组指引导管支撑力较差，本文中EBU等特殊的指引导管和双钢丝的使用率显著高于股动脉组，这与导管走行及冠脉结构特点有关。为了增加指引导管的支撑力，减少推送支架过程中来自病变处的阻力，术中需要更多地选用EBU、Amplatz等特殊造型的指引导管、采用双钢丝等方法，以提高支撑力，和需要更多地使用PTCA球囊对病变处进行充分的预扩张，以提高支架通过率，减少支架脱载等并发症造成的手术失败。本文支架植入成功率桡动脉组与股动脉组无差异，与甘立军等[6]报道结果相似，但桡动脉组采用了较多较复杂的操作，操作时间及放射线暴露时间相应延长，与股动脉组比较，冠脉造影及支架植入时间均有显著性差异。

　　总之，经桡动脉行冠状动脉介入术作为经股动脉的替代途径，可减少局部血管并发症，缩短患者住院时间，对高龄患者与股动脉途径相比有同样的安全性，可行性及疗效。不过选择何种路径当根据术者的操作水平及患者的具体情况确定;有条件的单位和个人可以优先选择经桡动脉途径行冠脉介入诊治。

　　【参考文献】

　　[1]Kassam S, Cantor WJ, Patel D, et al. Radial versus femoral access for rescue percutaneous coronary intervention with adjuvant glycoprotein Ⅱ b/Ⅲa inhibitor use[J]. Can J Cardiol, 2004,20(4):1439-1142.

　　[2]Louvard Y, Benamer H, Garot P, et al. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians(the OCTOPLUS study)[J]. Am J Cardiol, 2004,94(9):1177-1180.

　　[3]Oeefe JH, Sutton MB, McCallister BD, et al. Coronary angioplasty versus bypass surgery in patients >70 years old matched for ventricular function[J]. J Am Coll Cardiol, 1994,24(2):425-430.

　　[4]Thompson RC, Holmes DR, Grill DE, et al. Changing outcomes of angioplasty in the elderly[J]. JACC, 1996,27(1):8214.

　　[5]Kiemeneij F, Laarman GJ. Percu_taneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]. Cat het Cardiovasc Diagn, 1993,30(2):173-178.

　　[6]甘立军,张春卉，李清贤，等.经桡动脉和股动脉行冠状动脉造影和支架植入术的对比分析[J].中国介入影像与治疗学，2006，3(3)：169-171.