心房颤动治疗的临床分析
发表时间：2011-03-18 浏览次数：383次
作者：刘超群 作者单位：山西省中医学院中西医结合医院,山西 太原 030000
【关键词】 心房颤动;治疗学;导管消融术;微创外科
心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常，发病率、病残率和致死率高，给人类健康带来极大的威胁。经过多年不懈的探索和研究，房颤的治疗取得了重大的进展，尤其是近年来导管消融术和微创外科的开展，为房颤的治疗带来革命性变化。但由于房颤机制的复杂性和患者的不同并发症等多种因素影响，单一治疗往往效果欠佳，故治疗上仍以包括频率和节律控制和预防血栓栓塞治疗等在内的综合治疗为主。
1 药物治疗
1.1 恢复并维持窦性心律
对于阵发性房颤伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱、感染、急性心肌缺血等，在病因未纠正前，给予抗心律失常药物来转复，或预防房颤的复发，由于抗心律失常药物的副作用明显，净收益十分有限，也不能降低总病死率。因此，在选择抗心律失常药物时，首先评估药物的安全性、有效性和耐受性，例如，对于心功能正常的和无器质性心脏病患者，可首选普罗帕酮复律。但需注意心动过缓、传导阻滞或低血压等不良反应。有心功能不全或合并器质性心脏病患者，尤其是不需要立即恢复窦性心律的阵发性或持续性心房颤动的患者，首选胺碘酮，同时也应考虑心动过缓、视觉障碍、甲状腺功能异常、肺毒性、肝毒性等不良反应。
1.2 控制心室率
心室率控制的目的是缓解或消除症状，预防心动过速性心肌病。房颤时心室率与房室结的有效不应期相关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长不应期的药物减慢心室率缓解症状和改善血流动力学。可选用的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米和地儿硫卓)和洋地黄等。药物控制心室率的优点是：大部分患者的症状能得到显著减轻;与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标;相对减少抗心律失常药物的副作用。但同时也存在以下缺点：由于心室率不规则，不少患者仍有症状;达不到窦性心律的血流动力学效果;应用的药物可能导致严重的心律过缓;仍需抗凝治疗。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的患者，可选择导管射频消融术和微创外科手术治疗。
1.3 预防血栓栓塞治疗
房颤是脑卒中的独立危险因素，预防房颤引起的栓塞事件，是现阶段房颤治疗中最为重要的基石之一，预防血栓形成的药物有，抗凝药物和抗血小板药物。华法令是临床上公认且效果肯定的抗凝药物，适用于多数的房颤患者，高龄的患者尤其应该应用，该药的药理作用易受多种因素的影响，个体差异较大，故调整剂量较为困难，而且服用过程中，需要定期多次采血监测国际标准化比值，如监测不当还会导致出血发生率增高或无效抗凝。阿司匹林是抗血小板药物的典型代表，效应与剂量明显相关，但效果远较华法令差，一般仅在对华法令有禁忌或脑卒中的低危患者中应用。不主张与华法令联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法令，而出血的风险却明显增加。
2 导管射频消融治疗
房颤的根治性治疗始于外科领域的探索，几经发展Cox所创立的迷宫(Maze)手术已成为外科根治房颤的金标准，十年随访的房颤治愈率达89.4%,早期导管消融根治房颤的临床实践来自于外科迷宫术的启发，技术、理念的革新，促使房颤根治术快速发展，成为房颤的根治性治疗的有效手段。但导管射频消融治疗房颤同样面临高重复消融率及术后房性快速心律失常高发生率等问题。同时，病例选择及消融策略也有局限性。对于肺静脉异常电活动触发机制明确的阵发性房颤有很大成功率，对长期持续性和永久性房颤，尤其是合并有器质性心脏病房颤，由于其发生和维持机制的复杂性，单纯针对肺静脉和肺静脉前庭的消融是不够的，故应合理选用射频消融适应症。
3 微创外科
开胸体外循环阻碍了传统外科在房颤的根治治疗中发挥更大的作用，现代微创外科的进步使房颤的外科治疗有新的发展，利用新的能量方式，通过胸腔镜辅助下或直视下的心外膜肺静脉电隔离使微创外科手术成为一种有效应用于房颤患者的根治方法。
4 结语
多年临床实践及房颤治疗现状表明，房颤是多因素疾病，同时又是自身进展性疾病，其治疗应该是一项系统工程。对于少数房颤患者，单一的治疗措施就可能达到较好的临床效果;而对于多数房颤患者，往往需要联合多种治疗方法才能达到理想效果。根据国内的情况，当前应当提倡控制心室率和恢复维持窦性心律齐头并进，加强房颤的抗凝治疗，寻找根治房颤的新方案。临床医师需要对此有深刻的认识，并能对房颤患者进行合理的风险评估，选择最佳治疗方案。此外，房颤治疗是进展较为活跃的领域，新概念、新理论、新技术和新方法不断涌现，这就要求医师要不断的更新知识、更新观念，跟踪本学科前沿动态，利用新出现的证据来指导治疗。
【参考文献】
[1]心房颤动治疗的现状及评价[J].中华老年心脑血管杂志,2008,8,10(8).
[2]心房颤动治疗的新思路[J].中华内科杂志,2008,2,47(2).
[3]导管射频消融治疗持续性心房颤动的体会 [J]. 中华老年心脑血管杂志,2008,8,10(8).
