冠心病介入术后早期平板运动试验探讨

　　作者：汪萍，张国林，刘智，郭兰，吴贵兰，古良 作者单位：广东省医学科学院，广东省人民医院，广东省心血管病研究所，广东 广州110404

　　【摘要】 目的：研究冠心病患者介入治疗后早期平板运动试验的意义。方法：采用修订Bruce方案对45例冠心病患者在介入术后7~30 d进行平板运动测试。结果：45例患者中，9例(20%)出现阳性。平均运动时间为(406.5±135.7)秒，平均代谢当量为(9.4±2.6)METs,进一步分级显示：≤4METs者0例，≤7 METs 的 19例，≤10METs的 4例，≤13METs的 17例，≤16METs的5例。无1例出现心血管事件。结论：冠心病患者介入术后进行早期活动平板运动测试是安全、可行的。可作为康复评定和预后的指标。

　　【关键词】 冠状动脉疾病;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉，运动试验

　　Abstract：Objective:To study the significance of early treadmill exercise test in patients with coronary artery disease (CAD)after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods:Using modified Bruce scheme，45 CAD patients were tested after PCI in 7~30 days. Results: Among the 45 patients，9 were indicated positive results (20%). The mean exercise test time was (406.5±135.7) s，and mean metabolic equal was (9.4±2.6) METs. Among the patients，nobody was less than 4 METs, 19 cases were ≤7METs, four cases were ≤10METs, 17 cases were ≤13METs, five cases were ≤16METs. Cardiovascular events occurred in no patient. Conclusion:Early treadmill exercise test in patients with coronary artery disease after PCI is safe and feasible.It can act as a index for prognostic and cardiac rehabilitation.

　　Key words：Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Exercise test

　　随着人们生活条件的改善，生活方式的转变，冠心病的发病率呈逐年上升趋势。介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段;药物支架的使用，虽能解决局部某个血管问题，但动脉硬化的进展一般是难以逆转的。心脏康复治疗的重要性等同于冠心病二级预防[1，2]。它强调控制危险因素、改变生活方式、运动治疗、药物治疗、调整心理平衡。心脏康复中一个重要方面就是运动治疗，其作用机理与作用已很明确。平板运动试验是一种简单易行的方法。它早期对冠心病患者进行运动能力评估，可为患者制定个体化的运动处方，并为以后的预后提供依据。为此我院对冠心病介入治疗术后患者进行了早期平板运动测试，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象

　　选取2006年1月至2008年12月在我院行冠脉介入治疗的患者45例。患者入选标准：①符合内科学冠心病诊断标准。包括心绞痛、陈旧性心肌梗塞、急性心肌梗塞;②所有病例经冠脉造影证实至少有一条血管狭窄≥70%;

　　③所有病人均行冠脉内介入治疗;　④所有病人均给予抗凝、抗血小板、降脂、β受体阻滞剂治疗。个别病人根据病情给予降压、降糖治疗;⑤所有病人介入术后无胸闷、胸痛发作。

　　排除：介入术后合并心律失常、慢性心衰、慢性肾衰患者。符合上述条件的病例共45例，其中男性36例,女性9例。年龄 32～72，平均(54.9±10.2)岁。身高150～180，平均(167.5±6.2)cm;体重54～102，平均(70.4± 14.78)kg;体重指数为20.2～32.56，平均(24.88±2.46)。其中急性心肌梗塞15例，陈旧性心梗10例，心绞痛20例。患者冠脉造影情况：单支病变19例，双支病变14例，三支病变12例。

　　1.2方法

　　所有病人在介入治疗术后7~30 d给予早期活动平板测试。活动平板采用北京美高仪公司生产的ECGLAB TREADMILL 3.0型平板测试仪。采用Bruce方案进行测试。中止标准：①急性心肌梗塞患者心率达到120次/min;②出现胸闷、胸痛症状;③心电图出现ST-T改变;④出现疲乏、无力;⑤血压异常升高≥210/120mmHg。活动平板阳性判断标准：①运动中出现典型心绞痛;②运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV。

　　2结果

　　45例冠心病病人均完成了早期平板运动测试。其中9例为阳性。试验结果见表1。进一步分析将平板运动试验测出的运动时间换算成代谢当量(≤4、≤7、≤10、≤13、≤16)，各代谢当量级别的人数分别为0、19、4、17、5人。表145例冠心病患者早期平板运动测试结果

　　3讨论

　　活动平板运动试验最初是用来评定冠脉狭窄的严重程度的。Gignnosi 等[3]的研究发现，运动诱发的ST段压低是预测无症状性冠脉疾病的一个独立的危险因子。Bruce 等[4]发现，运动时胸痛，不能完成Bruce Ⅱ级方案，最大心率不到预测心率的90%,结合ST段压低是重要的预测指标。随着介入治疗的飞速发展，活动平板运动试验的诊断价值已有所减弱，而其治疗与康复价值却成为其优势，尤其是可为冠心病康复治疗运动处方的制定奠定基础。根据患者平板测试结果可制定科学的训练方法，并作为康复疗效评定的指标。本组病例中活动平板总的运动时间达到(406.5±135.7)秒，换算成代谢当量相当于(9.4±2.6)METs。进一步分组后显示，所有患者代谢当量均大于4 METs,其中 ≤7 METs 的 19例，≤10 METs的4例，≤13 METs的17例。由此可以推断经过介入治疗后，多数患者达到日常生活自理水平，可从事一般的生活、学习、工作。这对患者的恢复将是一个巨大的鼓舞，使患者有信心继续康复治疗。这种功能评定客观、准确、易行。

　　本组病例中有9例出现阳性结果，但运动中及运动后未出现并发症及心血管事件。其原因在于我们严格遵守平板运动测试的适应证及禁忌证。同时运动测试中悉心的监护及丰富的临床经验也确保了此项检查的安全。另外测试前的准备、详细的询问病史及细致的体格检查和充分的医患沟通也起重要作用。

　　早期运动试验的安全性国外也有类似研究，日本学者[5]对46个研究中心的4360 例急性心肌梗塞急诊行介入治疗并植入支架的患者，进行早期运动试验及1个月后随访研究发现，1个月内有132例(约占3%)出现支架内亚急性血栓，其中只有1例曾达到最大运动试验，且未服用氯吡格雷。7个研究中心最大运动试验是在急性心梗支架植入术后14 d进行，未出现不良事件。6个研究中心在患者心梗后7 d开始运动心脏康复治疗。因此研究者认为急性心梗病人与早期运动试验及运动治疗相关的支架内亚急性血栓形成的机会很少，尤其是服用氯吡格雷者发生率约为0~0.02%，急性心肌梗塞支架植入术后亚极量运动试验及运动治疗可在7 d内进行，极量运动试验可在支架术后14 d进行。

　　有关运动试验的价值国外也有类似研究，Nana Valeur[6]等对行介入治疗的ST段抬高急性心肌梗塞患者出院前进行踏车运动试验及随访后发现，能进行运动试验组三年内死亡率为6.1%，不能进行运动试验组死亡率为40.9%，两组有显著性差异，运动试验中代谢当量也是一个重要的预测指标，每增加1个代谢当量，死亡率和再次心梗减少20%， 病人运动能力大于8个代谢当量组与小于6个代谢当量组相比，死亡和再梗有3倍差别。不能进行出院前症状限制性运动试验是预后不良的一个强有力的预测指标。随访3年的研究发现，能进行运动组死亡危险为11%，不能进行运动试验组为27%。本次研究中病例数较少，随访时间不够长，尚待加大样本量及延长随访时间做进一步研究。

　　总之，介入术后早期运动试验是安全可行的，对患者的预后有一定的预测价值，但要在严密监测下进行。

　　【参考文献】

　　[1]Balady GJ, Williams MA， Ades PA，et al.Core components of cardiac rehabilitation /secondary prevention programs,2007 update : a scientific statement from American Heart Association Exercise，Cardiac Rehabilitation，and Prevention Committee, the council on Clinic Cardiology;council on Cardiovascular nursing，Epidemiology and Prevention，and Nutrition，Physical Exercise，and Metabolism; and the American Association of cardiovascular and Pulmonary rehabilitation[J].Circulation，2007，115:2675-2682.

　　[2]刘江生.冠心病患者的康复[J].心血管康复医学杂志，2006，15(增刊)：22-25.

　　[3]Giagnoni, Erminia M，Maria BS， et al.Prognostic value of exercise ECG testing in asymptomatic normotensive subjects[J].N Eng J Med，1983，309:1085-1089.

　　[4]Bruce RA, Hossack K, DeRouen, et al.Enhanced risk assessment for maximal exercise testing: 10 years experience of seattle heart watch[J].J Am Coll Cardiol，1983，2:565-573.

　　[5]Yoichi G, Hitoshi S, Kenji U, et al.Safety and implementation of exercise testing and training after coronary stenting in patients with acute myocardial infarction[J].Circ J，2002，66:930-936.

　　[6]Nana V, Peter C, Karl S, et al.The prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 sub-study[J].Eur Heart J，2005， 26:119-127.