单硝酸异山梨酯治疗舒张压≤70 mmHg的老年单纯收缩期高血压47例

　　作者：曾学寨 刘德平 作者单位：卫生部北京医院心内科，北京 100730

　　【关键词】 5单硝酸异山梨酯;血压;老年

　　研究表明，老年高血压患者的舒张压(DBP)与其预后呈负相关，提示DBP不宜降至70 mmHg以下〔1〕。老年单纯收缩期高血压(ISH)主要由大动脉硬化，血管的顺应性及弹性降低引起〔2，3〕，老年ISH患者在降压治疗时可能DBP的过度下降。研究显示，硝酸酯类药物可选择性作用于大动脉，改善动脉弹性，降低脉压〔4〕。本研究旨在观察单硝酸异山梨酯(ISMN)对规律服用降压药，DBP≤70 mmHg，但收缩压(SBP)≥140 mmHg的老年ISH患者血压的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选取门诊就诊年龄≥60岁，规律服用传统降压药1个月以上，SBP≥140 mmHg，DBP≤70 mmHg的ISH患者。排除心动过速、严重心脏瓣膜病、青光眼、严重肝肾疾病、恶性肿瘤及已服用硝酸酯类药物的患者。符合入选标准的老年高血压患者47例，高血压病程7～45(19.7±8.9)年，分为治疗组和对照组。治疗组32例，男25例，女7例，平均年龄(76.4±5.2)岁，其中服用钙拮抗剂5例，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂3例，联合用药24例;对照组15例，男11例，女4例，平均年龄(78.6±4.7)岁，其中服用钙拮抗剂3例，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂1例，联合用药11例。二组年龄、性别、高血压病程、既往降压药等无差异，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　治疗组在继续服用原降压药物基础上服用ISMN(瑞德明，德国默克)40 mg，每日1次，对照组继续服用原降压药物，疗程4 w。

　　1.3 观察指标

　　血压、心率;并记录有无头痛、心悸等不良反应。血压测量基线和随访均在上午8:00～11:00进行，静息5 min后，采用标准袖带水银血压计测量右上臂坐位血压，Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音分别为SBP和DBP，柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相为DBP，间隔2 min测量一次，测3次取均值，脉压(PP)=SBP-DBP。

　　1.4 统计分析

　　所有资料采用SPSS软件包进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验。

　　2 结 果

　　治疗组与对照组间基线血压、心率无差别，治疗组ISMN治疗4 w后，SBP、PP显著下降，DBP、HR无显著变化，对照组SBP、DBP、PP、HR无显著变化，排除安慰剂效应后，治疗组SBP仍有显著降低，PP虽有降低，但无统计学差异(表1)。治疗组有4例患者发生轻度头痛，但均能耐受，未停药，1～2 w症状渐减轻消失。表1 治疗前后血压、脉压、心率变化(略)

　　3 讨论

　　近年来大量的研究证明，SBP及PP是心血管事件及不良预后的独立危险因素，SystChina等研究发现，老年人基线PP与总死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关，控制SBP可显著减少心脑血管事件，但老年ISH患者在降压治疗时可能面临SBP下降伴随DBP的过度下降，显示老年高血压患者的DBP与其预后呈负相关，DBP下降过低，可能导致心脑血管事件增加。Hanson〔1〕报道，ISH患者DBP下降5 mmHg，心血管事件上升10%，若DBP降到55 mmHg以下，心血管事件增加99%。因此，老年ISH患者在降压治疗时SBP降低的同时，DBP也降低，当DBP低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管事件增加，呈J型曲线现象，提示DBP不宜低于70 mmHg。但临床实践中常常见到DBP已降至70 mmHg甚至更低，而SBP仍未达标甚至处于较高水平，因此针对此类患者抗高血压药能更具选择性，即降低升高的SBP而不降低DBP。

　　ISH主要由大动脉硬化，血管的顺应性及弹性降低引起，血管僵硬度增加，使得收缩期血液流入时压力更高。更重要的是，动脉硬化引起脉搏波增大和波反射提前到达，反射波落在中心动脉的时相从舒张期提前到收缩期，导致迟发的收缩波峰出现，而中心动脉舒张期压力失去了反射波的协同，衰减加速，DBP下降。因此，老年人常见在SBP增高的同时DBP降低，PP增宽。随着对血管病变的深入了解,认识到血管结构及功能病变与各种心血管并发症的发生有关。老年ISH的理想治疗不在于降低外周血管阻力，而更重要的是阻止血管病变的发生发展，降低大动脉僵硬度，降低早期波反射。

　　研究发现，PP是反映大动脉僵硬度的指标，血管内皮功能与动脉僵硬度密切相关，血管内皮功能障碍以一氧化氮(NO)生物活性下降为特征，NO参与动脉僵硬度的调节，研究发现敲除内皮细胞NO合酶基因的大鼠PP显著升高〔5〕;外源性的NO供体硝酸酯类药物，可发挥其扩血管之外的降低动脉僵硬度的作用〔6〕;临床研究发现硝酸酯类药物通过释放NO改善大动脉顺应性可选择性降低SBP，无论在健康人还是在高血压患者，其降低SBP的作用均比降低DBP更明显，降低PP〔7～10〕。

　　本文ISH患者高龄、病程长，PP大，规律服用降压药，DBP已≤70 mmHg，但SBP≥140 mmHg，在继续服用传统降压药的基础上加用ISMN治疗后，ISMN显著降低SBP、PP，而对DBP、HR无显著影响，不良反应少，在排除安慰剂效应后，治疗组SBP仍有显著降低，PP也有降低。提示硝酸酯类这种选择性降低收缩压而不影响舒张压的作用特点，可作为老年ISH患者，尤其是DBP已降至70 mmHg甚至更低，而SBP仍未达标甚至处于较高水平患者的联合用药的选择。然而，硝酸酯类药物的长期疗效，长期治疗过程中的耐药性以及与降压药物如何合理联合使用，均有待进一步深入研究。

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