心电图对92例下壁心肌梗死罪犯血管的判断及回顾分析
发表时间：2011-02-17 浏览次数：417次
作者：李新东 孙万峰 孙剑萍 夏 敏 作者单位：224001 江苏省盐城市第三人民医院
【摘要】 目的 分析常规心电图对心肌梗死(MI)罪犯血管的判断。方法 对MI者的心电图进行分析，并与冠脉造影(CAG)的结果作对比分析。结果 通过心电图对MI的定位诊断和ST段的变化以及心律失常的分析，下壁伴右室MI，STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，STaVL不下移，STV4R上抬，STV3/STⅢ>1.2，窦性心动过缓，二度、三度房室传导阻滞时，可以诊断下壁MI的罪犯血管是右冠脉。结论 常规心电图对MI的罪犯血管的判断有很高的价值。
【关键词】 常规心电图 心肌梗死 ST段
急性心肌梗死(AMI)是威胁人类生命健康的严重疾病，近年来对其诊断从传统的3∶2模式发展为新的1+1模式，强调了心肌坏死标记物的检测作为最主要条件。但受心肌坏死标记物异常升高的时间窗限制，常规心电图对心肌梗死(MI)在超急期和急性早期的定性诊断仍有不可或缺的作用，对MI的定位诊断也是其他检查所无法替代的。一直以来，对罪犯血管的确定都依靠冠脉造影(CAG)，其实常规心电图在结合临床和其他指标，对罪犯血管的判断也是有很高的价值。本回顾分析92例下壁MI的心电图，判断罪犯血管的结果并与CAG的对比分析。
1 资料与方法
1.1 对象 在本院2004年1月～2007年12月诊断为AMI的患者中，选取所有ST段上抬型的下壁MI者92例，男性56例、女性46例，年龄52～77(平均64±2.6)岁。单纯下壁MI 56例，下壁+右室MI 9例，下壁+正后壁MI 27例。
1.2 方法 ⑴AMI的诊断标准以1+1模式判定，第一个“1”是必须条件，指存在典型的心肌坏死标记物(TnI、TnT、或CK-MB)先升后降的动态变化;而第二个“1”是指存在以下4项标准中的1项：①心肌缺血的症状;②新出现的病理性Q波;③ST段抬高或压低;④冠脉介入治疗术后。所有患者都保存AMI确诊时的18导联心电图，ST段的测量以J点后80ms开始，以前一TP段为等位线，心动过速时则以P-R段为等位线。ST段抬高的标准为肢体导联大于0.1mV，胸导联大于0.2mV为病理改变。病理性Q波指除aVR导联外Q波时限>30ms，Q/R>1/4。以ST段抬高和/或病理性Q波出现在相关导联作为定位的依据。下壁的相关导联是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，V3R、V4R、V5R是右室的相关导联，V7、V8、V9是正后壁的相关导联。
⑵92例均经股动脉径路Judkins法作CAG，由不知心电图结果的心导管医师检查，狭窄程度>50%的冠状动脉确认为病变动脉。右冠脉(RAC)，前降支(LAD)，回旋支(LCX)定为冠状动脉的3个分支。完成对病变血管的明确诊断。
1.3 统计学处理 统计学处理用SPSS10.0进行分析。
2 结果
CAG结果为单支病变42例，两支病变48例，三支病变1例。86例右冠脉病变，52例左回旋支病变，5例前降支病变。详见表1、表2。表1 不同部位心肌梗死的罪犯血管分布 例(%)表2 不同罪犯血管的心电图改变 注：↑表示上升;↓表示下降。
3 讨论
冠状动脉及分支的堵塞部位及程度决定着AMI不同治疗方式的选择、疗效及预后的判断，因此对AMI时罪犯血管的判断有重要意义。下壁MI时，心电图常表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现ST段弓背型抬高和/或病理性Q波，其罪犯血管80%～90%在右冠脉(右优势)，10%～20%在回旋支(左优势)，极少数出现在前降支堵塞。
下壁MI时左右优势的判断常以CAG来确定，其实右冠脉堵塞与回旋支堵塞引起的下壁MI在心电图中还是有许多细微的差别，毕竟这两支血管影响着不同心室壁的供血，堵塞时会产生不同的向量关系，以及影响不同的相关导联而出现心电图的不同表现。从表1中可以看出下壁MI与右冠脉和回旋支有密切的关系。单纯下壁MI的患者有94.6%RCA有病变，41.1% LCX有病变。当下壁伴右室MI时RAC的病变率竟然达到100%，下壁伴正后壁MI时LCX的病变率达到96.3%，而前降支的病变发生率均在10%以下。由此可看出下壁MI与右冠脉和回旋支有密切关系，明显高于前降支。当下壁伴右室MI时罪犯血管常常是右冠脉，而下壁伴正后壁MI时罪犯血管常常是回旋支。这与右室的血液供给来自右冠脉和正后壁的血液供给来自回旋支有关。从表2可以看出ST段改变的细微差别和一些心律失常也可以判别下壁MI的左，右优势型，注意分析STⅢ↑/STⅡ↑、侧壁导联Ⅰ，aVL、前壁导联STV1～V3、STV3/STⅢ。①STⅢ↑/STⅡ↑>1时，罪犯血管常为RCA(89.7%)，而STⅢ↑/STⅡ↑<1时，罪犯血管多数是LCX(100%)，这可能是右冠脉近、中段堵塞产生明显的向右向下的ST向量，在额面上与Ⅲ导联同向，故在Ⅲ导联中的改变较Ⅱ导联显著;而回旋支的向量在额面上轻微向左向下，ST向量在Ⅱ导联的改变较Ⅲ导联显著。②下壁MI时Ⅰ、aVL导联ST段下移多见于RAC病变(95.6%)，而ST段抬高常见于LCX病变(80.0%)。aVL作为下壁的对应导联，下壁MI时aVL导联应该出现镜像性ST段下降，而回旋支的病变常会同时使高侧壁缺血而引起I、aVL导联的ST段抬高。这两种改变可以相互抵消，从而使aVL导联的ST段不下降甚至抬高，而右冠脉堵塞引起的下壁MI不会出现这种情况。③V4R导联面对右室，而V7～9对应于正后壁，它们的变化对罪犯血管的判断等同于MI定位诊断对罪犯血管的判断。④出现窦性心动过缓和AVB时，右冠脉的病变率明显升高，系窦房结和房室结都是由右冠脉供血，右冠脉病变影响了窦房结和房室结而产生窦性心动过缓和AVB。
通过MI的定位诊断和ST段的细微改变，以及一些心律失常的出现，常规心电图对下壁MI时罪犯血管的判断有重要的指导价值，其敏感性和特异性都很高，但受冠脉的直径大小、分布范围、行走方向的变异及闭塞程度的影响，不是所有AMI的心电图都能满足罪犯血管的判断。同时，还需要更大样本的研究分析，并结合临床表现，考虑多种指标，提高诊断的准确性。常规心电图检查方便、简单、费用低廉，对MI罪犯血管的早期判断还是有很高的价值[1、2]。
【参考文献】
1 王肖龙，金惠根，胡伟国，等.心电图对急性下壁梗死时梗死相关动脉的识别.中国心血管杂志，1998，3(2)：95～97
2 Herz I, Assali AR, Adler Y, Solodky A, et al. New dlectrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol.1997， 80(10)：1343～1345
