老年人窦房结功能障碍的诊断

　　作者：邹竞竞 作者单位：解放军沈阳军区总医院 心电图室，辽宁 沈阳 110016

　　【摘要】 窦房结功能障碍，导致心脑肾器官供血不足引起的一系列临床症状，通称为病态窦房结综合征(SSS)，任何年龄均可发病，但以老年人多见。本文主要介绍SSS的心电图和动态心电图变化特征及诊断标准，同时对老年病态窦房结综合征的解剖组织学基础，SSS分型，SSS的病因及临床症状，诊断老年窦房结功能障碍时需注意的问题均作了论述。

　　【关键词】 老年人;病态窦房结综合征;心电图诊断;动态心电图诊断

　　窦房结(SAN)功能障碍是指SAN及周围组织病变造成的起搏和(或)冲动传出障碍，从而产生窦性心动过缓等多种心律失常，导致心、脑、肾器官供血不足引起一系列临床表现的综合征，临床上通称为病态窦房结综合征(SSS)。SSS的同义名有：窦房结功能障碍、惰性窦房结综合征、窦房结迟钝综合征、心动过缓—心动过速—心脏停搏综合征(简称慢—快综合征)、病态窦房结—房室结综合征(简称双结病变综合征)、窦房晕厥等。SSS在任何年龄均可发病，但呈30~50岁和60~80岁两个分布高峰。以老年人多见，男女发病率大致相等。

　　1 老年病态窦房结综合征的解剖组织学基础

　　窦房结(SAN)具有增龄性变化的特性，即随着年龄增加SAN的内部结构不断发生变化，表现为：(1)SAN体积的增龄性变化：20岁前SAN体积随年龄增长而变大，49岁以后SAN体积逐渐变小。(2)SAN细胞和间质的增龄性变化：随年龄增长，结细胞因不断发生凋亡而减少。胶原纤维逐渐增多并伴脂肪组织浸润。(3)SAN神经组织的增龄性变化：随年龄增长，神经节细胞数量逐渐减少，神经节呈退行性改变。(4)SAN周围心肌的增龄性变化：随年龄增长，SAN周围移行连接心肌逐渐减少。在SSS中，60岁以上者约占50%以上，75岁以上老年人SAN的P细胞可减少到正常的10%，存在的P细胞功能也有所减退。由此推测，SAN增龄性退行性变是老年SSS的主要原因。

　　2 关于SSS的分型

　　21 一般根据SSS的主要表现分为6型 (1)窦性停搏伴房性或交界性心律;(2)原因不明的持久严重窦性心动过缓;(3)长时间窦性停搏，低位起搏点不起搏而致心脏停搏;(4)与药物无关的窦房阻滞;(5)慢率性房颤;(6)房颤电复律后窦性节律不出现。

　　2. 2 Rubenstein 1972年提出分三型 (1)心动过缓;(2)窦性停搏或窦房阻滞;(3)在上述两型的基础上并发室上性心动过速、心房扑动或心房颤动。

　　2. 3 其他分型 (1)Bashout 按SSS病程长短分为两型：①急性SSS;②慢性SSS。(2)有学者将其分为结性和结外性二型：①结性病窦综合征，系由于SAN的本身器质性病变和损伤，预后较严重;②结外性病窦综合征，亦称功能性病窦综合征，系由迷走神经功能亢进而致，迷走神经高敏症就属于此型，预后较好。

　　3 SSS的病因及临床症状

　　3.1 SSS的病因 可能涉及很多方面，如冠心病、SAN退行性病变及纤维化等。另外，各种心脏病，包括心肌病、心肌炎、心包炎，尚有某些先心病、风心病、肺心病、梅毒性心肌病、心脏创伤等，累及SAN及周围组织，皆可造成SSS。代谢或浸润性疾病、自身免疫性疾病、自主神经功能紊乱、药物作用，如β阻滞剂类、钙拮抗剂类等以及电解质紊乱、甲状腺功能减退等均可能影响到SAN功能。目前，很多学者逐渐提到遗传性病态窦房结综合征(HSSS)，是属于SSS的一种少见类型，是由于心脏离子通道疾病，与基因突变有关。

　　3.2 临床症状 SSS一般起病隐袭，少数可突然发病，心电图的表现可早于临床症状之前数年。主要表现为心、脑、肾供血不足的症状。(1)心脏症状：早期仅有心率缓慢，快慢不一或心动过缓，心悸、胸闷、气短等，重者可出现心绞痛、心衰加重、心脏骤停，甚至猝死。SSS所出现的多种多样的心律失常是最主要的临床表现。(2)脑缺血：最常见，轻者表现为头晕、乏力，进而出现视力障碍、失眠、记忆力减退、四肢麻木、反应迟钝等。重者可出现黑蒙，眩晕，短暂性失语、晕厥、阿—斯综合征。(3)肾缺血：患者初期为多尿、夜尿，随着病情进展，出现少尿、蛋白尿、氮质血症等。

　　4 SSS的心电图诊断

　　41 SSS的心电图特征

　　411 严重而持久的窦性过缓 呈恒定窦性心动过缓，不论活动和睡眠，饭前与饭后，白天与夜间，心率波动范围不大，一般<50次/min，最慢<40次/min。可伴有交界性逸搏和交界性逸搏心律，室性逸搏和室性逸搏心律。

　　412 窦性停搏 可以是自发的，亦可发生于心动过速后。心电图示正常窦性心律后突然有PQRST漏搏，所造成的长PP间距与窦性PP间期无固定的整倍数关系。窦性停搏时间持续2 s 以上伴有或不伴有逸搏心律者，多有阿-斯综合征发作。第1期老年人窦房结功能障碍的诊断 邹竞竞

　　413 窦房阻滞 SAN发出的冲动在心房连接处发生阻滞所致。心电图示Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ型窦房阻滞，以Ⅱ型最常见。(1)Ⅱ度Ⅰ型：PP间期逐渐缩短之后，发生1次PQRST漏搏后，出现1次长的PP间期，此长的PP间期小于任何PP间期的两倍，此后逐渐缩短，此现象周而复始。(2)Ⅱ度Ⅱ型：在窦性心律中，PP间期突然延长，其间无PQRST，长PP间距为短PP间期整倍数。

　　414 慢—快综合征 在窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞的基础上，反复发生阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等。

　　415 双结病变或称双结综合征 在严重而持久的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞的基础上，如不能及时出现交界性逸搏(逸搏周期>1.5 s)或交界性逸搏心律的频率<35次/min 者，反映出交界区自律功能减退，是双结病变的证据之一;在窦性停搏基础上，如未出现交界区心律，而是以室性逸搏心律(频率25~40次/min)或过缓的室性逸搏心律(频率<25次/min)出现，这种情况提示交界区自律功能衰竭(交界性停搏)，是双结病变的又一证据。

　　416 全传导系统障碍 是SSS的特殊类型，其病变涉及整个传导系统。可出现窦性停搏、窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。

　　417 期前收缩后的长间歇 房性期前收缩后的代偿间歇通常是不完全的，因为异位的房性激动使SAN被动的除极，单个房性期前收缩亦可导致窦性停搏，使恢复周期异常延长，此时应怀疑SAN功能障碍。室性期前收缩逆传入SAN也可引发超长代偿间歇。

　　42 SSS的心电图诊断标准 (1)符合下列心电图1项，即可确诊。①窦性心动过缓≤40次/min，持续≥1 min。②Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。③窦性停搏>3.0 s。④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间>2 s。(2)具有下列心电图表现之一为可疑。①窦性心动过缓≤50次/min，但未达上述标准。②窦性心动过缓≤60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。③间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，交界性逸搏心律。④显著窦性心律不齐，PP间期多次超过2 s。对于可疑病例需行SAN功能测定，进一步明确诊断。近年，很多学者对窦性缓慢性心律失常提出了分级的理念。(1)窦性心动过缓：轻度：50~59次/min;中度：35~49次/min(发生在白天多为病理性，发生在夜间可见于正常人);重度：<35次/min。(2)窦性停搏：轻度：1.5~1.9 s;中度：2.0~3.0 s;重度：>3.0 s。(3)窦房传导阻滞：Ⅰ度：窦房传导时间延长>180ms;Ⅱ度：(Ⅰ，Ⅱ型);高度、几乎完全性;Ⅲ度窦房传导阻滞。

　　5 SSS的动态心电图(DCG)诊断

　　DCG为24~48 h，乃至72h的心电连续记录，心电信息量大，可检出更多的SAN障碍及由此产生的各种心律失常，因此对SSS具有很高的使用价值。但是，必须强调的是，由于SSS患者心律失常有时呈间歇出现，因此绝不能单凭临床表现或一次DCG结果即确认或排除SSS的诊断。

　　51 SSS的DCG分型 Ⅰ型为SAN功能抑制型;Ⅱ型为房室功能减退型;Ⅲ型为双结病变型。Ⅲ型病变的黑蒙或晕厥发生率(75%)明显高于其他类型。DCG还可评价SSS的严重程度，对是否植入起搏器提供有实用价值的意见。

　　52 DCG的SSS诊断标准 DCG如能记录到常规心电图的典型表现，即可确诊。除此之外，具有下列变化者也应疑及SSS：(1)24 h 总心搏数<80 000次;(2)24 h 平均心率<55次/min;(3)最高心率<90次/min，持续时间≥1 min;(4)最低心率<40次/min，夜间最低心率<35次/min;(5)窦性停搏>2.0 s 或频发窦房阻滞，>3.0 s 时可确定诊断;(6)快—慢综合征;(7)双结病变。符合以上标准越多则诊断的准确性越高。

　　53 DCG对SAN功能的评价

　　531 心动过缓伴ST段下移 显著的窦性心动过缓降低了冠状动脉单位时间内的灌注量，可能诱发心绞痛，而冠状动脉供血不足也可诱发心动过缓。

　　532 SAN的自律性 正常成人24 h 窦性心律变化很大，具有明显的昼夜规律，即白天快，夜间慢，且活动时快，安静时慢。成年人24 h 平均心率范围为59~80次/min;活动时特别是剧烈活动时，最高心率可达190次/min 左右。一般而言，窦性心律随年龄增长而减低，老年人最高心率一般不超过130次/min。窦性停搏在正常人各年龄段均可看到，年龄越小越多见，主要见于睡眠中迷走神经张力增高时。窦性停搏时间一般为1.2~2.0 s。偶然出现的窦性停搏<2.0 s 可能不一定是异常，一般成年人或老年人出现>2 s 的窦性停搏应视为异常。DCG的窦性心动过缓表现为：(1)某一时间内窦性P波频率<60次/min;(2)24 h 全部窦性心搏数<80 000次(连续性);(3)常伴窦性心律不齐，P波振幅减小，可出现交界区逸搏或室性逸搏;(4)在睡眠中，最低窦性心率<40次/min 较少见。DCG的窦性心动过速表现为：(1)某一时间内窦性P波频率>100次/min(一过性);(2)24 h 全部窦性心搏数>144 000次(连续性)。

　　533 SAN的变时性 心率具有能够随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能。变时性功能不良可使心血管事件的发生率增加。SSS是变时性功能不良的发生机制之一。窦性心律不齐、运动过程中的心率变化、心率的昼夜变化规律、年龄等因素均是SAN变时性的表现。

　　6 诊断老年人SAN功能障碍时需注意的问题

　　除了依据诊断标准外，还应结合老年人的生理特点，注意以下几点：(1)窦性心律随年龄增长而减低，老年人的最高心率一般<130次/min，白天和夜间的最高心率明显下降，心率波动的下降有特别意义，心率变化常低于10次/min。正常人睡眠时的窦性心动过缓一般很少低至38次/min。(2)正常老年人窦性心律不齐较少见，反映心率变异降低。(3)健康老年人室性心律失常的发生率随年龄有增加的趋势，而缓慢性心律失常相对较少。(4)电生理检查证实，在老年人中，虽然窦房结恢复时间(SNRT)及窦房传导时间(SACT)有随年龄增加而延长的趋势，但基本在正常范围内。一般成年人或老年人出现>2 s 的窦性停搏应视为异常。老年人的SNRT测定以>1 600 ms 为异常。(5)在老年人中，使用小剂量洋地黄、普萘洛尔等药物即出现显著的窦性心动过缓，应高度怀疑SSS。(6)固有心率(IHR)测定：随着年龄的增长，IHR呈下降趋势，其正常值需用年龄校正。预测固有心率(IHRP)=118.1-0.57×年龄。>45岁的IHR可信区间为IHRP±18%，即IHR<[118.1-(0.57×年龄)] ×82%即可判定SAN功能障碍。但伴有哮喘、前列腺肥大、青光眼的老年人不适宜做此项检查。