胺碘酮治疗重度左心衰竭并快速型心律失常30例分析
发表时间：2011-01-04 浏览次数：412次
作者：徐建平 作者单位：313100 浙江省长兴县人民医院
【关键词】 胺碘酮
心力衰竭引起心律失常，严重的心律失常又加重心力衰竭，且是死亡的常见原因。治疗重度心力衰竭合并快速型心律失常是非常紧迫和重要的问题。大多数抗心律失常作用药都有负性肌力作用及致心律失常作用。胺碘酮(又名可达龙)是一种安全有效的抗心律失常药物，但对治疗重度左心衰竭并快速型心律失常尚缺乏前瞻性研究。本院用胺碘酮治疗重度左心衰竭并快速型心律失常30例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年3月至2007年4月本院收治的30例急性左心衰竭患者符合《内科学》第5版标准，并除外预激综合征，心源性休克。男18例，女12例;年龄46～86岁，平均64.7岁。其中冠心病12例、高血压性心脏病6例、肺源性心脏病2例、扩张型心肌病2例、尿毒症心脏病3例、风湿性心脏病1例、心肌梗死4例。心律失常类型有阵发性室性心动过速，持续性室性心动过速，心房颤动，阵发性室上性心动过速，窦性心动过速，频发室性早搏，频发房性早搏。
1.2 方法 所有患者先经抗心力衰竭治疗及纠正电解质紊乱等处理，快速性室性心律失常的患者，首选利多卡因治疗，确定无效后再应用胺碘酮。快速性室上性心律失常(包括房颤)应用西地兰(急性心肌梗死24h内除外)、心律平无显效停药后，用胺碘酮0.15g加5%葡萄糖47ml微泵静脉注射15min注毕，如心律失常未控制，隔15～30min再重复上述剂量一次，继之以0.4～1.5mg/min维持静脉滴注，维持1～3d，第一个24h总量600～1200mg，以后按病情逐渐减量。顽固性的室性心律失常在静脉用药同时口服胺碘酮600mg/d，用药期间均应心电监护及血压监测。
2 结果
20例患者心律失常均被控制，转为窦性心律，10例房颤心室率<103次/min，达效时间10～270min，达效剂量240～575mg，其中2例尿毒症心脏病心力衰竭患者心力衰竭控制后，未用口服胺碘酮维持，反复心力衰竭发作，每次发作时都伴有窦性心动过速，心率>120次/min，每次发作经上述方法用胺碘酮后心力衰竭均能控制，3例尿毒症患者均定期做血液透析，4例急性心肌梗死患者反复心力衰竭发作，经用胺碘酮将心率控制在<80次/min，再无心力衰竭发作;30例患者均无心力衰竭加重、休克、Q—T间期延长和出现新的心律失常。
3 讨论
3.1 胺碘酮的药理作用及在心力衰竭患者中抗心律失常的优势 胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，其电生理作用主要是抑制依赖ATP酶的钠离子和钾离子，并阻滞慢向钙离子内流，从而延长动作电位的2相和3相成绝对不应期，但对0相除极则无影响，还可非竞争性阻滞α和β一肾上腺素能受体。因此，可减慢窦性心律和心房与房室的传导[1]，胺碘酮非特异性抑制α受体，使周围血管扩张，降低外周血管阻力，扩张冠状动脉，增加冠脉灌注和减少室性心律失常，同时可降低左室后负荷，增加冠脉血流，用于心力衰竭患者心律失常的控制，又可改善心功能，达到一箭双雕的作用[2]。
3.2 胺碘酮有效降低心力衰竭患者的心率，从而使心力衰竭得以有效控制 英国作者Nul DR等回顾性分析在GESICA试验中，胺碘酮降低严重心力衰竭患者的病死率与基础心率的相关性及其治疗过程中心率下降的情况得出结论：胺碘酮降低严重心力衰竭患者的病死率与BHR密切相关。心力衰竭患者BHR升高是应用胺碘酮的指征，其导致的心率下降可能是心力衰竭患者所获得的重要益处。本组4例急性心肌梗死心力衰竭反复发作者，用胺碘酮将心率控制在<80次/min，心力衰竭停止发作。目前主张在急性心肌梗死且心率超过100次/min时，可小剂量应用西地兰(在心梗发生24h后)，但小剂量常不足以减慢心室率，较大剂量时增加心肌耗氧量和易致心律失常，对急性心肌梗死不利，这时可静脉应用胺碘酮。
3.3 在急性左心力衰竭并心律失常中应用胺碘酮分析 (1)药物动力学研究表明，胺碘酮具有非常大的分布容量，短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度，需足够的剂量。胺碘酮静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量。在本院的30例患者中，达显效时间最长270min，因此，如心律失常在用胺碘酮不能快速控制，不要轻易放弃，有报道称在持续室速患者第一个24h用可达龙(进口胺碘酮)口服加静注量达2500mg。(2)本院30例患者在使用胺碘酮过程中无1例发生副作用，说明短期使用该药安全，副作用小。但也有报道短期使用时静注速度过快会导致低血压。长期使用副作用较多，如肺纤维化，甲状腺功能改变。因此，长期服用胺碘酮，应定期复查胸片及甲状腺功能全套，必要时做肺CT，因为长期服用胺碘酮的患者，若胸片正常，高分辨率CT见毛玻璃样表现和小的肺泡渗出，则为亚临床胺碘酮性肺炎[3]，此时若停用胺碘酮，则病变可逆，因此应尽量做到早期发现，早期治疗，以避免副作用发生。
【参考文献】
1 林修功. 胺碘酮在抗快速心律失常中的应用原则及经验. 中国实用内科杂志，1999，19(9)：524.
2 Sign BN. Actions of a miodurone：A Profile of a paradoxical agent. Am J Cardiol，1996，78(1)：41.
3 Standereskjold-Nordrnstam CG.Wandtar one an underrtcognized cause of acute respiratory failure in the ICU. Chest，2001，20：275～282.
