血尿的诊断程序
发表时间：2011-07-26 浏览次数：662次
作者：李树彬 作者单位：吉林吉林，吉林市龙潭区乌拉街镇中心卫生院
【关键词】 血尿，诊断程序,泌尿系统
血尿是临床上最常见的症状，大多由泌尿系统疾病所致，少数由全身疾病或泌尿系统邻近器官疾患引起。由于引起血尿的原因很多，临床表现形式多样，给诊断造成困难，为及时确诊，并减少在诊断中给患者带来不必要的痛苦和经济负担，就需要有规律的诊断程序及合理选择各种特殊检查。
1 首先确定是否为血尿
血尿是指尿液离心沉淀后，红细胞73个/HP。轻者尿色正常，重者是洗肉水样甚至血色。但红色尿液不一定都是血尿，可通过尿常规和隐血试验排除其他情况所致的假血尿。若镜显无红细胞，隐血阳性者，多是血红蛋白尿或肌红蛋白尿;镜检无红细胞，隐血阴性，则是接触或内服颜料、药物、胆色素等因素所致。另外，应排除阴道出血和人为血尿。
2 从病史和体检中获得诊断线索
2.1 根据血尿与排尿的先后关系及尿液色泽判断 若病人存肉眼血尿，应正确描述血尿与排尿先后关系，从而提供出血原因和部位，初血尿为尿道病;全程血尿是肾、输尿管或膀胱病变;终末血尿多由膀胱颈部、三角区或前列腺病所致。血尿伴有排尿不畅提示有尿路梗阻。尿色也可协助诊断：肾小球肾炎呈黑褐色或茶色;鲜红色多为下尿路出血;尿内有血块提示为肾小球后的病变，见于输尿管、肾盂出血;蠕虫样血块提示上尿路出血。
2.2 根据血尿者的发病年龄判断 婴幼儿血尿应考虑先天性尿路畸形、遗传性肾炎、肾胚胎瘤、尿路感染等;儿童血尿，多见于急性肾炎和膀胱结石;青壮年血尿最多见的原因是肾炎、感染或结石，其次肾结核和肾下垂;中老年血尿以肿瘤、前列腺和肾血管病变多见。
2.3 结合血尿与伴随症状进行判断 肋、腹痛提示肾结石、肾梗死、肾盂肾炎、恶性肿瘤等。无痛性血尿主要见于肿瘤，但肾炎、静止泌尿系结石、多囊肾、肾血管病变等也可有无痛性血尿。伴膀胱刺激症状者提示病变位于膀胱或后尿道;若病程较长，病情反复发作，以泌尿系结核和膀胱肿瘤的可能性大;若病程较短，多为非特异性膀胱炎。伴皮疹、发热和关节痛等症状者，提示全身性疾病(如细菌性心内膜炎、系统性红斑狼疮等)。有淤血斑或异常出血倾向者，应注意血液系统疾病。
2.4 详尽了解患者的药物治疗史 许多药物可引起血尿。如青霉素和先锋霉素类可致变应性间质性肾炎;环磷腺胺可致化学性膀胱炎;抗凝剂可引起自发性出血或诱发隐性损伤出血，非体类抗炎药可致肾乳头坏死。
2.5 其他 应询问患者旅游史(如中东和非洲的膀胱血吸虫病)、家族史(遗传性肾炎、良性家族性血尿)以及记录既往的尿分析和泌尿系检查。
2.6 全面体检 对血尿病人应做到全面检查，往往某些体征可能是特异性诊断依据。如发现皮肤淤点、淤斑或皮疹应考虑过敏性紫癜，血小板减少紫癜和血友病等;血尿伴有水肿、高血压和尿蛋白，则多为肾炎;腹部肾区触到肿块应考虑肾肿瘤、多囊肾积水。根据上述分析，一般可做出血尿的定位和定性的初步估计，再循着病史和体检中得到线索选择有关检查。
3 区分肾小球与非肾小球性血尿
3.1 一般检查 尿常规检查是诊断血尿的最简便和重要方法，有助于区分肾小球与非肾小球性血尿，若尿蛋白≥(+ +)，尿蛋白(+)伴有管型(尤其是红细胞管型)或轻度肉眼血尿，尿蛋白>1g/24h中等度肉眼血尿，尿蛋白>1g/L,则提示血尿来自肾小球疾病。肾小球滤过率测定也有助于区别，若肾小球性血尿，肌酐清除率有不同程度的降低;非肾小球性血尿则多属于正常。另外，尿三杯试验对血尿定位诊断有重要价值。
3.2 位相显微镜检查 利用位相显微镜观察尿红细胞大小是否一致，形态正常与否和血红蛋白分布均匀性，可区分肾小球性与非肾小球性血尿。肾小球性血尿特点是：绝大部分为畸形红细胞，大小各异;非肾小球性血尿则红细胞形态，大小绝大多数是正常的，仅有小部分红细胞影子和钝锯齿状红细胞。此项检查结果，与肾活检、膀胱镜检查和手术等最后确诊血尿病因的符合率达90%以上。
3.3 红细胞容积测定 近年来采用红细胞自动分析仪测量细胞容积，借以克服因位相显微镜检查中红细胞形态鉴别受检者经验、学识等因素影响。肾小球性血尿为小红细胞，非肾小球血尿红细胞容积较大;亦呈混合分布型，见于肾小球性非肾小球性出血同时存在。此法简便、快速、客观，尿渗透压和沉渣中其他物质不影响诊断率。
4 肾小球性血尿诊断
当确定肾小球性血尿后，应进一步测定肾功能、肾活检。 如肾活检证实为肾小球疾病，还需鉴别是原发性还是继发性，再结合病史和体检等选择有关肾小球疾病的检查：如抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗“O”试验，血清补体C3、C4、CH50,免疫球蛋白，冷凝球蛋白试验以明确诊断。
5 非肾小球性血尿诊断
5.1 腹部平片 腹部平片是血尿伴腹痛的首选检查方法，对诊断泌尿系结石有较大帮助。此外，还可了解肾脏的形态、大小和位置。
5.2 B超检查 此项检查了解肾脏大小、形态、肾盂积水、肾囊肿和肾脏占位病变，对肋腹痛性质不明确和反复尿路感染者为首选。对肾癌的诊断率相当高，对于多囊肾，B超较肾脏断层照片和CT的诊断准确率更高，技术熟练者，可检查X线未能发现的肾结石。
5.3 静脉肾盂造影 任何血尿病人不能明确诊为肾实质血尿时，均应考虑做静脉肾盂造影，如何同时做断层摄片则更加重要。对了解泌尿系统形态，肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎及泌尿系结石有很大帮助，对肾盂癌的诊断价值犹大。
5.4 逆行尿路造影 逆行尿路造影多用于静脉肾盂造影时，因肾盂肾盏显影不满意者，对肾盂肾盏的微小肿瘤的诊断很有价值。常与膀胱镜检查同时进行。本法易导致尿路感染，要严格地掌握适应证。
5.5 肾动脉造影 此项检查对肾脏占位性病变和肾血管疾病的诊断很有价值。对一侧肾脏无功能时，有助于鉴别是否肾发育不全或肾大血管损伤。还可判断大血管破裂或动脉血栓形成程度，对血管瘤、动静脉畸形的出血有重要的诊断价值。当B超或和CT发育肾脏有占位性病变，应做此项检查明确性质，对肾脏肿块的诊断与病理证实对比，其准确率达90%。对鉴别肿块是囊性或实性，是良性或恶性很有帮助。近年来认为原因不明的血尿，约有半数由肾内血管病变引起，对此类病人做肾动脉造影有重要的诊断意义。
5.6 CT检查 CT检查对发现肾内小肿瘤很有价值，可鉴别肾肿瘤和肾囊肿，对肾结石、肾静脉血栓形成及肾外伤有一定的诊断意义。
5.7 膀胱镜检查 膀胱镜可直接观察膀胱内病变部位、范围和性质，并可取组织病检，是膀胱肿瘤不可忽视的诊断方法，对40岁以上的非肾小球性血尿病人尤为必要。如果病人有活动性肉眼血尿，可确定出血来自膀胱或哪一侧上尿路，必要时做逆行肾盂造影。总之，血尿诊断应通过详询病史和全面体检，结合有关检查区分肾小球性与非肾小球性血尿。若为肾小球性血尿，应进一步测定肾功能、肾活检及其他有关肾小球疾病的检查，以明确是原发性还是继发性肾小球疾病。若为非肾小球性血尿，应根具体情况选择腹部平片、B超(或CT)、尿路造影、膀胱镜检查。如仍诊断不明，则考虑做肾动脉造影。
