消融线上点消融治疗房扑22例

　　作者：于淼 刘兴利 孙兆青 孙英贤 作者单位：中国医科大学附属盛京医院心内科,辽宁 沈阳 110004

　　【关键词】 心房扑动;射频消融;点消融

　　射频消融术已成为治疗室上性心动过速的主要手段。目前采用的房扑消融方法为解剖标志消融法，即在三尖瓣环及下腔静脉两处之间行线性消融，若首次未达到消融终点，则沿原线或改变消融线再次线性消融，以阻断房扑的折返环达到根治目的〔1，2〕。但在实践中发现，用此方法消融点数多，对心房肌损伤部位较多。近期有研究发现，对线性消融失败的典型房扑病例，再次射频消融时采用在消融线上进行标测，寻找关键点进行消融的方法，成功率与安全性均较好。本研究对本院收治的22例房扑患者采用首次线性消融，对未成功者采用在消融线上标测关键点，进行点消融(local ablation)，最终达到消融终点。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　2006年12月～2008年2月年在我院行射频消融治疗的房扑患者22 例,男12 例、女10例,年龄(61.8±7.3)岁,房扑病史3月～6 年，其中17例为阵发性房扑，5例为持续性房扑，发作时伴有心悸、不适，服用抗心律失常药物对终止或预防房扑无效。房扑发作时16例患者F 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向或双向波,V1导联呈正向波,V6导联呈负向。22例房扑患者中，1例心功能不全(缓解期)，4例高血压患者，3例冠心病，1例为病态窦房结综合征(快慢综合征)，其余13例患者无高血压、冠心病等器质性心脏病。患者术前均停服抗心律失常药物5 d以上。所有患者术前均进行常规血常规、血生化、心脏PDE等检查。

　　1.2 电生理检查

　　经股静脉途径放置4极导管于His束和右房侧壁,锁骨下静脉放置十极导管于冠状窦(CS)。完成常规电生理检查，对无房扑发作者，于右房不同部位行S1S1刺激，至房扑发作。自发或心房起搏诱发房扑后沿三尖瓣环放置20极Halo导管行房内激动顺序标测。

　　1.3 导管消融方法

　　首先采用解剖标志的方法对三尖瓣环至下腔静脉的连线进行线性消融。从右股静脉插入8 F Swartz 长鞘(右侧0～2号鞘)作为支撑，鞘的开口固定于下腔静脉与右心房连接部。温控消融导管经鞘内送入，在左前斜影像定位下，操纵大头至三尖瓣环约6～7点处,标测到小A、大V 时开始划线消融。温度为55℃，输出功率上限设为20～40 W，每点放电20～30 s，放电后撤大头导管2～3 mm，直至回撤至下腔静脉开口处。完成一次线性消融，平均消融(5.0±2.6)次。一次线性消融后,对房扑无发作者或房扑中止者于消融线两侧分别起搏，以检验是否实现双向阻滞，起搏部位为冠状静脉窦电极近端及Halo电极远端，如果均出现双向阻滞，则消融成功，如果没有出现双向阻滞，或房扑仍持续者，则采用补点消融，仍用加硬温控消融导管沿原消融线进行标测。在左前斜45～60度体位透视下，于TV与IVC之间记录到双心房波处为已消融完成的部位。在两个双电位双心房波所在部位中点记录单电位波为消融未完成的部位，在该部位进行消融，消融温度仍为55℃，输出功率上限设为20～40 W，每点放电20～30 s，以上消融至心房电位分开，补点结束后于消融线两侧分别起搏，以检验是否实现双向阻滞。

　　1.4 消融终点

　　消融终点①消融线两端起搏显示双向传导阻滞;②心电生理检查不能诱发其他心动过速〔3〕。

　　2 结果

　　2.1 电生理检查结果

　　22例房扑患者发作时，均在围绕三尖瓣的大折返环，其中16例逆时针折返，6例顺时针折返。

　　2.2 射频消融结果

　　22例患者成功率100%，其中9例首次线性消融即达到消融终点，放电次数(5.0±2.6)次，其余13例首次线性消融未成功者，采用点消融，平均补点(1.8±1.0)次。其中12例患者达到消融终点，1例患者未成功，于反复点消融无效后，改变划线部位，于第三次划线消融后达到消融终点。1例病态窦房结综合征患者于消融成功后行永久起搏器治疗。

　　2.3 并发症及随访

　　所有患者均未出现严重并发症。所有患者随访7～24个月，平均12个月，均无复发及并发症。

　　2.4 点消融

　　首次线性消融未成功者，采用点消融，手术时间(64.8±12.6)min，X线曝光时间(11.5±6.6)min。

　　3 讨论

　　房扑基本机制是局限于右房内的围绕三尖瓣的大折返环，而三尖瓣和下腔静脉峡部是环路中的缓慢传导区，是房扑发生和维持的关键部位，因此选择峡部进行消融可有效治疗房扑〔4，5〕。

　　国内外研究已显示，若患者线性消融失败后，再次行射频消融手术时可进行点消融，从而达到根治的目的〔6〕。而对一次线性消融未成功者应用反复线性消融，消融点数多，对心房肌损伤部位较多。本研究于首次划线消融后联合点消融治疗房扑，消融点数少，对心房肌损伤较小，应是目前房扑治疗的一种良好的方法。

　　本研究中，首次线性消融联合点消融法的关键在于点消融治疗时靶点的观察,其中最重要的是心房双电位的观察和判断。标测时可根据双心房波前后两部分的振幅决定导管移动方向。刺激冠状窦近端,当起始部分振幅低时,向冠状静脉窦口方向移动导管;终末部分振幅低时,向低右房方向移动导管;然后向下腔静脉方向移动导管至记录到双心房波完全融合为止。有较多高频电位处可确定为靶点。此方法简单可行，不仅可以应用于房扑消融失败的病例，也可用于手术中首次线性消融失败的病例。其中的1例于反复补点消融后未达到消融终点，考虑局部心房壁增厚所致，于是改变划线部位，第三次线性消融后达到消融终点。

　　在首次线形消融的基础上联合点消融治疗三尖瓣峡部房扑，消融点数少，对心房肌损伤较小，是一种安全可行的治疗房扑 的消融方法。

　　【参考文献】

　　1 Niebauer MJ，Chung MK.Management of atrial flutter〔J〕.Cardiol Rev，2001;9:2538.

　　2 Kirkorian G,Moncada E，Chevalier P,et al.Radiofrequency ablation of atrial flutter:efficacy of an anatomically guided approach〔J〕.Circulation，1994;90:280414.

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　　4 Natale A，Newby KH，Pisano E,et al.Prospective randomized comparison of antiarrhythmic therapy versus first line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter〔J〕.J Am Coll Cardiol，2000;35(7):1898904.

　　5 BlomstromLundqvist C，Scheinman MM,Aliot EM,et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias)〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;42(8):1493531.

　　6 储慧民，杜为平，张福兴，等.点消融治疗典型心房扑动〔J〕.现代实用医学，2006;4(18)：2235.