血乳酸水平结合中心静脉压监测在复杂先心病术后治疗中的应用价值

　　作者：张亚洲，韩宏光 作者单位：1.沈阳市和平区妇幼保健所;2.解放军沈阳军区总医院，辽宁 沈阳

　　【摘要】 目的 探讨血乳酸水平结合中心静脉压监测在复杂先心病术后治疗中的应用价值，拟为术后处理提供参考依据。方法 选择沈阳军区总医院心外科2007年6月—2007年12月收治的60例复杂先天性心脏病婴幼儿，随机分为两组：中心静脉压组(Ⅰ组);血乳酸结合中心静脉压组(Ⅱ组)。观察术后呼吸机辅助时间，肺内感染的发生率，住院时间， 死亡率等指标。结果 Ⅰ组：术后呼吸机辅助时间(31.0±5.5)h，肺内感染发生率7%，平均住院时间(21.0±3.5)d，死亡率为6%。Ⅱ组：术后呼吸机辅助时间(16.0±5.5)h，肺内感染发生率3%，平均住院时间(15.0±2.4)d， 死亡率为2%。Ⅱ组即乳酸指导治疗组死亡率和平均住院时间，肺炎发生率，使用呼吸机时间均有明显改善(P<0.05)。 结论 血乳酸水平结合中心静脉压在复杂先心病术后治疗中对于补液及心功能的调整比单独监测中心静脉压更有优势，更好地监测组织水平的灌注，改善患儿的预后。

　　【关键词】 乳酸;中心静脉压;先天性心脏病

　　Application Value of Monitoring Blood Lactate Level and Central Venous Pressure in Postoperative Treatment for Patients with Complex Congenital Heart Disease

　　Zhang Yazhou1, Han Hongguang2 (1. Health Center for Women and Children of Shenhe District; 2. General Hospital of Shenyang Military Region, PLA, Shenyang 110016, China)

　　Abstract： Objective To probe into the application value of monitoring both the blood lactate level and central venous pressure (CVP), so as to obtain reference data for postoperation treatment of patients with congenital heart disease.Methods Sixty infants, admitted to the hospital from June to December in the year of 2007, were randomly divided into two groups: Group I, in which only CVP was monitored after operation; Group II, in which CVP and blood lactate level were both monitored. After operation, time of respiratorassisted respiration and hospitalization, incidence rate of intrapulmonary infection, and mortality rate were all recorded.Results In Group I, the time of respiratorassisted respiration after the operation was 31.0±5.5 hours, the incidence rate of intrapulmonary infection was 7%, the average time of hospitalization was 21.0±3.5 days, and the mortality rate was 6%. In Group II, however, the counterparts went down to 16.0±5.5 hours, 3%, 15.0±2.4 days and 2%, respectively. All of these figures indicated that Group II yielded obviously better results than Group I (P<0.05).Conclusion The monitoring of simultaneous CVP and blood lactate level gains advantage over the single monitoring of CVP in that it can be beneficial to complementing fluids, regulating postoperation heart function, monitoring myocardial tissue perfusion and improving infants’ prognoses.

　　Key words： lactate; central venous pressure; congenital heart disease

　　目前越来越多的先天性心脏病患儿接受了心脏手术。婴幼儿体外循环心内直视手术机体氧耗是决定最佳灌注流量的标准，混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测可作为组织灌注是否充分的一个重要指标，但它受氧合血红蛋白解离曲线的影响，在温度、pH、二氧化碳分压(PCO2)改变时，SvO2 有一定误差，不能完全反应机体组织实际代谢水平，这就给术后监护带来很大困难。中心静脉压正常值是针对于正常人正常心脏功能的，如果将正常值用于心功能异常的患儿可能会出现一些问题。电极法乳酸测定技术的问世，使微量、快速、准确测定乳酸成为现实。血乳酸的连续测定已成为急重症患儿和手术期间与术后监测、判断预后、指导治疗的一项有价值的检测项目[1]。我们应用血乳酸结合中心静脉压监测作为婴幼儿心内直视手术容量监测指标，在复杂先心病术后治疗中进行前瞻性研究，拟为复杂先心病术后治疗提供参考依据。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择沈阳军区总医院心外科2007年6月—2007年12月收治的60例复杂先天性心脏病婴幼儿，男32例，女28例，年龄3～14个月，平均(7.2±2.4)个月，体重(6.4±1.5)kg，体外循环221～399 min，主动脉阻断135～228 min。患儿均为复杂先心病，如法洛四联征、大动脉转位、主动脉狭窄、右室双出口等。全组病例均在深低温(22 ℃) 体外循环下行矫治手术。常规建立体外循环,经主动脉根部灌注，心肌保护采用温血心脏停搏液诱导心脏停搏，冷血心脏停搏液间断灌注和终末温血灌注心脏复苏，以及转流中综合超滤和停转流后改良超滤。心脏复跳后采用多巴胺及硝普钠维持循环。

　　1. 2 实验方法 60例复杂先天性心脏病患儿随机分为两组：中心静脉压组(Ⅰ组)(n=30)：术后监测中心静脉压(CVP)，调整液体出入量，保持CVP8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。血乳酸结合中心静脉压组(Ⅱ组)(n=30)：患儿入ICU后根据乳酸和CVP调整治疗方案。首先根据CVP调整液体入量，保持CVP维持在8～12 cmH2O;当CVP达到目标后，抽肝素化抗凝动脉血2 ml，立即密封送检，用血气电解质分析仪测定全血乳酸含量。若乳酸>2 mmol/L 时，每小时监测乳酸1次，如果血乳酸下降>30%，则继续目前治疗;如果血乳酸下降缓慢<30%或不下降，需要加强综合治疗，给予床头胸片，心脏超声，排除心包填塞、术后低心排等并发症。两组患儿临床资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。术后观察呼吸机辅助时间,肺内感染的发生率，住院时间，死亡率等指标。

　　1.3 统计学方法 所有检测数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较分别行t检验和χ2检验，P<0.05为有统计学意义。采用SPSS10.0统计软件分析。

　　2 结果

　　两组患儿治疗后情况：Ⅰ组：术后呼吸机辅助时间(31.0±5.5)h，肺内感染发生率7%，平均住院时间(21.0±3.5)d，死亡率为6%。Ⅱ组：术后呼吸机辅助时间(16.0±5.5)h，肺内感染发生率3%，平均住院时间(15.0±2.4)d，死亡率为2%。Ⅱ组即乳酸指导治疗组死亡率和平均住院时间，肺炎发生率，使用呼吸机时间均有明显改善(P<0.05)。第6期血乳酸水平结合中心静脉压监测在复杂先心病术后治疗中的应用价值 张亚洲，等

　　3 讨论

　　由于患儿术前病情各种各样，轻重不一，所以术后采取的监测策略应有所不同，应该个体化治疗。早期目标指导性治疗(EGDT)目的在于6 h 内恢复组织灌注，也被证实可以很大程度地改善危重患儿的预后。本研究探讨血乳酸结合中心静脉压监测在婴幼儿心内直视手术的应用价值，及早地恢复患儿组织灌注，包括两个目标：中心静脉压达标;血乳酸达标。

　　心脏术后的患儿，尤其是心衰较重的患儿，在术前已经给予大量药物利尿减轻心脏前负荷。在经过体外循环后，患儿实际欠缺的液体容量难以估计。临床医生常使用CVP来估计患儿体内液体量是否足够，这样就面临一个问题，对于正常人来说的正常值，对于患儿是否适用产生疑问。我们应用血乳酸水平监测组织水平氧合灌注。乳酸是体内无氧酵解的正常产物。正常动脉血乳酸值为(0.5～1.5)mmol/L[2]。当组织灌注减少，组织细胞缺氧时，糖的有氧氧化过程受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使中性的糖原转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致乳酸血症的形成。当血乳酸值>4.0 mmol/L 时，具有乳酸酸中毒的诊断意义。动脉血乳酸监测能帮助临床更好地了解机体组织缺氧和组织内部氧供之间的关系，故在术后血气监测的基础上加强了乳酸监测的研究。体外循环心内直视手术会引起机体新陈代谢的紊乱，婴幼儿和儿童的变化更加显著，特别是乳酸的变化。体外循环是一种控制性休克状态。血中乳酸增高可能与体外循环灌注流量偏低、血液氧合不良、血液过度稀释、微循环功能障碍、术前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有关[3]。这些因素均可造成组织缺血、缺氧，组织内氧分压下降，糖代谢由有氧氧化转变为无氧酵解，局部乳酸产生增多，使血乳酸增高。特别是体外循环转终后，体温回升到正常时，原来低灌注的血管床开放，并释放大量的乳酸进入体循环，造成乳酸急剧增高，达到最高水平。随着循环的改善，乳酸的清除逐渐大于其生成，直到恢复到术前水平。然而也有少数患者，术后血乳酸未能按正常规律恢复，提示组织灌注不足，组织缺氧，心功能差，最终血压难以维持而死亡。乳酸升高在器官功能紊乱有诊断和预测价值 。乳酸可以反映危重患儿全身氧输送是否充足。血乳酸很多年来用于反映心排量，以评估氧输送和氧消耗的关系，以改善高危患儿的预后。乳酸作为监测组织水平代谢的指标可以很好地反映患儿全身状态。

　　临床实践中心脏术后乳酸持续升高的原因有：低心排综合征，低血容量，心包填塞，高血糖，肝功能障碍。这些情况需要在临床根据情况鉴别诊断。我们采用了血乳酸水平作为一个目标，采用既定的流程以达到目标。而参数间断地测定，当参数改善不满意的时候，则升级治疗措施以达到目标。乳酸也可以很快反映血流动力学的变化。氧输送的急剧减少，与血乳酸水平快速升高相关。同样，恢复正常氧输送会迅速降低血乳酸的水平。血乳酸取样已成为一个好的非侵袭性的监测组织氧输送是否充足的指标。缩小氧债的持续时间会改善重伤患儿的预后。在正常情况下，心肌从血液循环中吸取乳酸，但是在心肌缺血的情况下，这样的能力会受损。所以心肌缺血会导致血乳酸水平提高。因术前心肺功能较差，病情严重或手术不满意，手术或转流时间过长等原因，造成术后出现低心排出量综合征，心肺功能衰竭或多器官功能衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒，乳酸持续增高，最后死亡。

　　体外循环后24 h 内患儿的血流动力学处于不稳定时期，这期间仍有乳酸继续生成，术后乳酸能否恢复到术前状态是同解剖畸形矫正程度以及心肌保护和手术时间长短等有密切关系[4]。两组早期呼吸机辅助时间和肺炎发生率没有差别，但是Ⅱ组的呼吸机使用时间和肺炎发生率均明显低于Ⅰ组。原因与Ⅰ组患儿后期病情加重导致呼吸机使用时间增加和呼吸机相关性肺炎(VAP)增加有关，说明及早恢复组织灌注会影响患儿的远期预后。使用血乳酸水平可以更好地监测患儿组织水平的灌注是否充分，结合使用中心静脉压对于补液及心功能的调整比单独使用中心静脉压更有优势，能很好地改善患儿的预后。但本研究与全身器官能量代谢更深层次的联系以及对患儿病情发展及预后的影响还需要进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 翟红燕，王惠芳，李长健，等.血乳酸水平对体外循环手术预后评估的价值[J].中国心血管杂志，2001，6(3)：139-141.

　　[2] Fenrranti VS，Gauvreau K，Hickey PR，et al.Intraoperative hyperglycemiaduring infant cardiac surgery is not associated with adverse neurodevelopmental outcomes at 1，4，and 8 years[J].Anesthesiology，2004，100(6)：1345-1352.

　　[3] Reinert M，Alessandri B，Seiler R，et al.Influence of inspired oxygen on glucoselactate dynamics after subdural hematoma in the rat[J].Neurol Res，2002，24：601-606.

　　[4] Munoz R，Laussen PC,Palacio G ，et al.Changes in whole blood lactate levels during ca rdiopulmonary bypass for surgery for congenital cardiacdisease： an early indicator of morbidity and mortality[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2000，119(11)：155-162.