坎地沙坦治疗高血压病合并房颤的临床观察

　　作者：曾凤兰，邝日禹，张云，赵春丽，吴蓝津，张胜佳 作者单位：(广西壮族自治区民族医院心内科，广西南宁530001)

　　【摘要】 目的 观察坎地沙坦治疗高血压病合并房颤患者的复发率，以探讨其在高血压病合并房颤治疗中的作用。方法 高血压病合并阵发性房颤60例，随机分为坎地沙坦组和氨氯地平组(对照组)两组，比较两组对房颤的复发次数及左心房内径的影响。结果 经过12个月治疗，坎地沙坦组房颤的复发次数为(6.62±1.02)次，对照组房颤的复发次数为(9.51±1.3)次，坎地沙坦组房颤复发次数明显低于比对照组(P<0.01)，坎地沙坦组左房内径比治疗前明显缩小，而对照组无明显变化，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)。结论 坎地沙坦治疗高血压病合并房颤患者能有效降低房颤复发，同时能明显抑制左房重构。

　　【关键词】 高血压/ 治疗;坎地沙坦;心房颤动

　　实验研究和临床试验回顾性分析发现，阵发性和持续性房颤存在明显的心房肌重构，包括电重构、组织重构和神经重构，这种重构可导致房颤不易被逆转，使房颤持续并逐渐演变成永久性房颤。房颤的电重构和组织重构与肾素—血管紧张素激活有关，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)可抑制和拮抗AngⅡ的作用，能抑制房颤的发生及预防房颤复发。笔者用坎地沙坦治疗高血压病合并阵发性房颤患者，以观察坎地沙坦抑制房颤的发生及预防房颤复发的疗效。

　　1 资料及方法

　　1.1 临床资料 为2005年1月～2008年1月在心内科门诊和住院心功能正常的60例高血压病合并阵发性房颤病人，其中男38例，女22例，年龄(58±12)岁。所有患者均经病史询问、体格检查、常规心电图、动态心电图和超声心动图检查。入选标准：①高血压病诊断成立;②有反复房颤发作，每年发作10次以上，每次发作时间短于或等于7天，至少有两次心电图或动态心电图检查证实，从未接受抗心律失常药物治疗和ACEI或ARB治疗;③心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级。排除继发性高血压、冠心病、心肌病、瓣膜性疾病、甲状腺机能亢进症、电解质紊乱、严重肾功能不全。将60例患者分为坎地沙坦组30例(男20例，女10例)和对照组30例(男18例，女12例)，两组的性别、年龄、初始血压、既往房颤发作频率、发作持续时间、左房内径、左室壁厚度差异均无显著性。

　　1.2 治疗方法 坎地沙坦组每日口服坎地沙坦4～8mg，血压控制不良者加用双氢克尿塞12.5～25mg，对照组用氨氯地平每日5～10mg，血压控制不良者加用氨体舒通20mg，两组血压控制目标是收缩压<18.62kPa，舒张压<12.00kPa。所有患者均治疗12个月。进入试验的患者每半个月电话随访1次，每个月门诊随访1次。服药期间患者若出现心悸、头昏则立即与医生联系，并做体格检查、心电图、动态心电图等检查以确认有无房颤复发;所有患者每6个月进行肝、肾功能、24h动态心电图、超声心动图检查。

　　1.2 统计学处理 应用中国医学百科全书，医学统计学统计软件处理数据，计量资料用(±s)表示，组间比较用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组血压控制情况比较 两组血压在治疗前及治疗后6、12个月差异均无显著性，见表1。表1 两组各时期血压控制情况

　　2.2 两组治疗前后房颤发作情况比较，见表2。表2 两组治疗前及治疗后房颤发作情况比较

　　从表2可以看出，坎地沙坦组和对照组在治疗前及治疗后6个月房颤发作次数两组比较差异均无显著性(P>0.05)，治疗12个月后坎地沙坦组房颤发作次数明显减少，对照组无明显变化，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)，说明坎地沙坦在有效降压同时，能抑制房颤的发作和复发。

　　2.3 两组治疗前后左心房内径比较 见表3。表3 两组治疗前后左房内径变化情况从表3可以看出，坎地沙坦组和对照组在治疗前及治疗后6个月左房内径均无明显变化，两组比较差异无显著性，但在治疗12个月后坎地沙坦组左房内径明显缩小，而对照组左房内径改变不明显，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)，说明坎地沙坦抑制高血压患者左房结构重构作用优于氨氯地平。

　　3 讨论

　　ARB广泛用于高血压、心力衰竭的治疗，但近年来研究提示，ARB对预防房颤的发生和复发也具有积极的作用[1～3]。Goette等[4]发现房颤患者的心房组织中血管紧张素转换酶的表达显著增加，同时血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体密度也显著上调，AngⅡ 1型受体(AT1R)减少，AngⅡ 2型受体(AT2R)增加，刺激AT1R导致心房间质纤维化和心房肌肥大，这两项指标是房颤形成的重要原因。心肌纤维化导致房内传导的不均匀，这也是老年人房颤发生率增加的原因。肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的主要作用是促进心房肌的纤维化，AngⅡ是心肌纤维化的强力促进剂，AngⅡ作用于成纤维细胞的AT1R，AT1R激活可引起心房肥大、纤维变性和刺激成纤维细胞的胶原合成，同时AngⅡ能降低胶原酶的活性，减少胶原降解，从而导致心房的结构重构;AngⅡ可增加心肌细胞内钙超负荷，而心肌细胞内钙超负荷是导致房颤引起心房肌电重构的重要机制。坎地沙坦为ARB类药物，它是ARB类药物中与AT1R结合力最强[5]，亦是ARB类药物中对AT1的抑制作用最强，它能预防房颤的发生和复发，其作用机制是通过抑制RASS，即坎地沙坦选择阻断AT1R，无论经典途径还是旁路合成的AngⅡ均可以被阻断，因此抑制了心肌组织由AT1介导的胶元增殖、心肌纤维化，又由于AT1R的阻断，血浆AngⅡ水平反馈性增加，在一定程度上激活了AT2，从而发挥AT2所介导的心脏保护作用如保护心脏、舒张血管、抗纤维化、抗增殖、调节调亡等作用，从而抑制心房电重构和结构重构。

　　本组研究结果显示，对于高血压病合并阵发性房颤患者，用坎地沙坦治疗12个月后，房颤的复发率比对照组明显减少，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)，两组患者经系统降压治疗12个月后，坎地沙坦治疗组左房内径均比治疗前明显缩小，而对照组则无明显变化，两组比较差异有高度显著性，说明坎地沙坦抑制高血压患者左房结构重构作用优于对照组氨氯地平。

　　【参考文献】

　　[1] Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angintensin Ⅱ receptor blockade rednces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol:the losartan Intervention for End Piont Rednction in Hypertension(LIFE)study [J]. J AM Coll Cardiol,2005,45(5):721.

　　[2] Maggioni AP, Latini R, Carson PE, et al. Valsartan reduces the incidence of atrial flibrillation in patients with heart failure: results from the Valasartan Heart Hailure Trial (Val-HeFT) [J]. Am Heart J,2005,149(3):548.

　　[3] Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, et al. Use of inbesartan to maintain sinus rhythm in patient with long lasting persitent atrial fibrillation:a prospective and randomized study [J]. Criculation, 2002,106(3):331.

　　[4] Goette A, Staack T, Rocken C, et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotension-converting enzyme in human atria duing atrial fibrillation [J]. J Am Coll Cardiol,2000,35(6):1669-1677.

　　[5] Unger T. Pharmacology of AT1-receptor blockers [J]. Blood Press,2001,3(1):5.