52例心房颤动患者应用华法林的临床分析
发表时间：2010-11-01 浏览次数：435次
作者：朱江风 作者单位：广西容县人民医院，广西容县537500
【摘要】 目的 探讨心房颤动患者应用华法林的安全性及有效性。方法 对52例心房颤动患者运用华法林的临床资料进行回顾性分析。结果 52例心房颤动患者中，有1例出现严重的出血而停药，1例死亡，其余均坚持服用，无一例出现栓塞事件。结论 应用华法林预防血栓栓塞是安全有效的。
【关键词】 心房颤动;华法林;血栓栓塞
心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，患病率约为1%[1]，最大的危害就是增加血栓栓塞，尤其是卒中的危险性。一旦发生栓塞，将严重影响患者的生命和生活质量，因此，预防栓塞的发生备受临床关注，而华法林抗凝治疗是主要的预防手段，它可使房颤患者的缺血性卒中的风险减少70%[2]。但由于华法林的治疗窗窄，用药过程中需要严密监测，因此医生和患者对抗凝治疗都有厌烦情绪。笔者对52例房颤患者进行了口服华法林抗凝治疗，现对其临床资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2004年1月～2009年6月我院住院和门诊就诊的房颤患者52例，其中男36例，女16例，年龄40～86岁，平均62岁。所有入选患者均经心电图或动态心电图证实有房颤，病程≥48h，选择适宜华法林抗凝治疗者：① 有任何一种高危因素(脑卒中史、短暂性脑缺血、其他部位动脉栓塞)、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜;②有1项及以上高危因素，年龄>75岁、高血压、糖尿病、心肌梗死史、心力衰竭、左室收缩功能受损(LVEF≤35%或左室短轴缩短率<25%);且心功能Ⅰ～Ⅲ级，血压控制在<23.94/14.63kPa，无抗凝禁忌证。
1.2 方法
对所有抗凝患者均进行教育，告知他们抗凝治疗的意义，及遇到任何部位出血时均应及时前来就诊，不随便自服其他药物。在应用华法林之前监测INR(国际标准化比值)，对年龄≥75岁患者采用低强度抗凝治疗，INR为1.6～2.5;对年龄<75岁患者采用高强度抗凝治疗，INR为2.5～3.5，华法林2.5mg/d起始，第4天开始每日测定INR，根据INR测定值调整华法林剂量，每次加减量为0.25～0.5mg，若INR连续2天稳定在2.0～3.0之间，隔3天进行复测，2周后，监测次数逐渐减少到每月1次。
1.3 观察指标
详细记录每位患者INR到目标值时的华法林剂量、INR的数值、中枢性或周围性栓塞、药物的安全性指标(出血、皮疹、胃肠道不适等)及死亡事件的发生。
2 结果
2.1 华法林用量
本组52例患者中，除2例(其中1例死亡)未坚持服用华法林外，其余均坚持服用，华法林维持量为(3.0±0.5)mg/d。
2.2 并发症
本组52例在5年随访中，无一例出现周围性或中枢性栓塞事件，无致命性脑出血事件的发生，只有1例因胃肠道不良反应导致消化道出血而停用华法林，有6例出现牙龈出血，调整华法林剂量后，出血停止，有5例出现皮下瘀点、瘀斑，经调整华法林剂量后，瘀点、瘀斑消失。1例因基础疾病复杂，心力衰竭加重抢救无效死亡。
3 讨论
有人进行的中国首个大规模前瞻性研究提示华法林在降低血栓栓塞和出血并发症终点的临床获益方面优于阿司匹林，华法林抗凝可使房颤患者缺血性卒中事件下降68%，而用阿司匹林仅能使栓塞率降低21%[1]。另有研究显示85%的周围血管栓塞与房颤有关[3]，因而预防血栓栓塞并发症，具有非常重要的意义。尽管华法林可以有效减少房颤患者的卒中危险，但国内外应用华法林抗凝很是不足，中国住院患者调查显示，只有9.8%使用华法林抗凝，造成这种现象的主要原因有：医师对房颤卒中危险的认识和重视不足;医师和患者对出血不良反应有顾虑和恐惧;用药经验不足;需要检测、使用麻烦，因而使患者的依从性差。有研究显示，只要调整INR在2.0～3.0，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，其轻微出血风险与应用阿司匹林相比并无明显差别，颅内出血等致命性高风险更是微乎其微。笔者通过对52例房颤患者进行回顾性分析，无一例栓塞性事件的发生，可见，应用华法林能明显降低栓塞性事件的发生，虽有1例患者死亡，但与应用华法林无关，没有严重出血事件的发生，虽然有部分患者出现牙龈出血和皮下出血，但经过调整华法林剂量后，出血均消失，因此运用华法林抗凝治疗是安全有效的。
药理学证明：华法林是通过抑制维生素K相关的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成而达到抗凝作用。目前，它是国内外房颤患者预防栓塞性事件的主要药物。它的抗凝作用受到许多环境因素如药物、饮食、各种疾病状态的影响。因此应用华法林的患者再加用或停用任何西药或草药期间，应更频繁地检测INR，这就需要医生对患者进行详细的说明。在华法林抗凝治疗过程中应该作如下几点防范：① 应加强医生和患者对抗凝知识的培训，使医生和患者了解抗凝治疗的重要性和必要性。②需要组建血栓防治门诊和完整的服务体系，规范临床用药，实现抗凝治疗的有效监测，研究结果表明，华法林要在口服3～4天后才能充分发挥抗凝效应，因此，选择服药后4天测量INR是合理的[4]。有报道，如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5～4.0，可以暂时不调整剂量，3～7天再查INR[5]。③初始剂量应从小剂量开始。④需要与其他药物联合应用时，应咨询医生，更频繁地监测INR。⑤有出血迹象时，应到抗栓门诊指导治疗。如果INR>4.0可用维生素K 20～40mg/d，口服应在24h内使INR降至3.0以内;若危及生命的出血，可立即使用维生素K 20～50mg缓慢静滴和输新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，补充相关凝血因子、红细胞等。对华法林禁忌者，可以使用阿司匹林80～325mg/d。
近年来，对房颤防治的研究一直是心血管领域的热点，并且取得了长足的进展，导管消融治疗有可能成为将来房颤治疗的主要手段。
【参考文献】
[1]林曙光.当代心血管病学新进展2009[M].北京:人民军医出版社，2009:297-299.
[2]陈颢珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社，2005:1377-1385.
[3]韩雅玲，王祖禄.心房纤颤患者血栓栓塞并发症的防治[J].中国实用内科杂志，2006，26(3)：177-178.
[4]刘彩玲，朱时法.华法林在慢性心房纤颤患者的临床应用[J].医学理论基础与实践，2009，22(3)：282-283.
[5]马军，袁吉华，冯颖岚，等.华法林在非瓣膜性房颤患者的应用观察[J].中国现代内科学杂志，2009，4(6)：539-540.
