高敏C反应蛋白与急性冠状动脉综合征介入治疗后冠状动脉血流速度的相关分析

　　作者：许朝祥， 王耀国， 杜心清， 许有容　 作者单位：福建医科大学 附属第二医院心内科，泉州 362000

　　【摘要】 目的 探讨非ST抬高急性冠状动脉综合征(NSTE ACS)病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠状动脉血流速度及住院期间心血管事件(MACE)与术前高敏C反应蛋白(hsCRP)水平的相关关系。 方法 接受PCI治疗的NSTE ACS患者189例，其中不稳定型心绞痛(UAP)124例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)65例;另有稳定型心绞痛患者(SAP)40例。术前测定hsCRP水平，术中应用校正TIMI血流计帧法(cTFC)计算靶冠状动脉的TIMI帧数，术后记录住院期间MACE的发生。分析hsCRP水平与冠状动脉病变严重程度的关系并探讨其与靶血管cTFC帧数的相关性;采用Logistic回归分析方法筛选MACE的危险因素。 结果 与SAP组比较，UAP组及NSTEMI组的hsCRP水平明显升高(3.03±2.17,3.59±2.48 mg/L vs 1.96±0.62 mg/L，P<0.05)。NSTE ACS病人冠状动脉病变程度与术前hsCRP呈直线相关(r=0.522，P=0.001);介入治疗后靶血管cTFC帧数与术前hsCRP亦呈直线相关(r=0.657，P=0.001)。Logistic回归分析表明，术前hsCRP水平是导致住院期间MACE发生的危险因素(OR 2.417，P<0.001)。 结论 NSTE ACS患者术前hsCRP水平升高预示患者介入治疗后住院期间MACE的发生率较高，这可能与术中靶血管血流速度受影响有关。

　　【关键词】 C反应蛋白质; 冠状动脉疾病; 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉; 急性病; 血流速度

　　冠状动脉介入治疗(PCI)术中发生靶血管无再流或慢血流者易发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死，这是PCI术后死亡率增加的独立预测因子[1]。目前研究发现，高敏C反应蛋白(hsCRP)与非ST抬高急性冠状动脉综合征(NSTE ACS)关系极为密切，是其预后不良的预测因子。笔者通过单中心回顾性研究，检测NSTE ACS患者PCI术前的hsCRP水平，应用cTFC评价PCI术中靶冠状动脉血流，分析两者的关系，从而进一步分析hsCRP与患者术后住院期间MACE发生的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 以2005年10月-2008年4月接受PCI治疗的189例NSTE ACS患者为研究对象，其中不稳定型心胶痛(UAP)124例，非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)65例;以同期住院行PCI术的40例稳定型心胶痛(SAP)患者作为对照组。均排除各种感染性疾病、创伤、风湿性疾病、结缔组织病、血液系统疾病、肝硬化、肿瘤以及严重肝肾功能不全等。收集所有患者的基本资料，如性别、年龄、体质量指数(BMI)，心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，详细记录病史及个人史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史)。住院期间发生心血管事件(MACE)共27例：心绞痛5例、心肌梗死1例、心力衰竭15例、室性心律失常(频发、多源、多型室性早搏、室性心动过速)5例、猝死1例。常规检查空腹血糖(FBG)、血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、白细胞计数(WBC)，并由Friedewald公式计算出低密度脂蛋白胆固醇(LDL)[2]。

　　1.2 方法

　　1.2.1 hsCRP的测定 于PCI术前24～48 h清晨空腹抽取静脉血2 mL，应用Immulite化学发光分析法测定hsCRP。药盒由美国德普生物技术和医学产品有限公司提供，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。hsCRP的期望值为0.14～1.1 mg/L。

　　1.2.2 患者药物治疗情况 术前均服用阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，共3 d;急诊患者即刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。术后继续应用阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，常规应用阿托伐他汀20 mg/d、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和β阻滞剂。ACS患者常规使用低分子肝素(达肝素5 000 U，每日2次)。根据患者原有疾病需要进行相应药物治疗。

　　1.2.3 冠状动脉病变情况及血流速度的评价 按照标准指南进行介入操作[3]。患者经股动脉径路，选用6F导管，应用Judkins导管行冠状动脉造影术，由2位心内科医师实施介入操作。采用Gensini评分系统对患者的冠状动脉病变程度进行定量评定[4]：(1)根据狭窄程度确定基本评分，将狭窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分别定为1，2，4，8，16，32分;(2)根据病变部位确定评分系数，左主干×5，前降支近段×2.5、中段×1.5、心尖支×1、第一对角支×1、第二对角支×0.5，回旋支近段×2.5、钝缘支×1、远段×1、后降支×1、后侧支×0.5，右冠状动脉近段×1、中段×1、远段×1、后降支×1;(3)以每一病变狭窄评分乘以病变部位系数，即为该病变的评分，各病变得分总和即为患者冠状动脉病变程度总积分。术中靶病变应用支架262个支架：35个金属裸支架(BMS)，227个药物洗脱支架(SES)。PCI术后靶冠状动脉处无夹层、血栓、痉挛，支架植入处无残余狭窄。血流速度应用cTFC评价，采用Gibson描述的方法记录造影剂充填靶冠状动脉末端的帧数，以30帧/s校正，如靶血管为前降支，则将其所得帧数除以1.7得出前降支校正帧数[5]。同时记录心率。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理。计量资料以x±s表示，冠状动脉造影评分为非正态分布数据，进行对数转化成正态分布数据，多组间计量资料比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验;两变量相关性采用直线相关分析;单因素及多因素Logistic分析。以P<0.05为差别有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 3组间各项临床指标的比较见表1。

　　2.2 hsCRP与NSTE ACS冠状动脉病变程度及靶血管血流关系的分析 以NSTE ACS组为研究对象，对冠状动脉评分(对数值)与hsCRP进行Pearson相关分析，提示冠状动脉病变严重程度与hsCRP呈现正相关(r=0.522，P=0.001);记录PCI术后靶血管cTFC帧数，应用直线回归法分析hsCRP与靶血管帧数的关系(r=0.657,P=0.001);进一步按hsCRP水平分为3组：<3(129例)、3～6(34例)及>6 mg/L(26例)，应用一维方差分析法比较3组间cTFC的不同(表2)。

　　2.3 NSTE ACS组的二项分类Logistic回归模型分析 以住院期间发生MACE与否为因变量，用数值表示(发生为1，未发生为0)，以hsCRP为单独解释变量进行分析;以其它临床资料指标为自变量，进行多因素Logistic回归模型分析(表3)。表1 3组各项临床资料的比较表2 不同hsCRP水平组cTFC的比较

　　3 讨 论

　　已证实炎症在ACS中起重要的作用，斑块局部炎症细胞的浸润以及全身性炎症是导致动脉斑块破裂、从而引起ACS的主要原因之一。hsCRP是炎症非特异急性相蛋白，它不但是ACS的一种重要炎性标记物，而且在动脉硬化斑块的发生和进展中起着重要的病理生理作用，对于预测易损斑块的破裂具有很高的临床价值[6]。有资料表明，hsCRP水平与冠状动脉病变支数及病变严重程度相关[7]。本研究亦证明，冠心病患者冠状动脉病变严重程度与hsCRP密切相关(r=0.522，P=0.001)。分组分析显示，NSTE ACS患者hsCRP水平显著高于SAP组，与文献报道一致[89]。hsCRP持续升高预示MACE发生风险增加[10]，本研究结果表明，hsCRP是引起NSTE ACS患者PCI术后住院期间MACE发生的危险因素(OR 2.417)。因此，hsCRP作为一个稳定而敏感的生物标记物在NSTE ACS的危险分层及PCI术后MACE发生的评估中具有重要意义。

　　冠状动脉PCI术后出现靶血管慢血流或无再流是产生不良临床后果的独立预测因子，因其处理困难，预后不良，因此在术前预测其发生风险有重要的临床意义。其机制现在尚不完全清楚，目前认为与微血管再灌注损伤、微血管阻塞与痉孪、白细胞黏附及血小板激活、氧自由基作用及K+ATP通道受抑制等因素有关。有研究证实，hsCRP水平升高是预测STEMI患者PCI术中发生无再流的独立危险因子[11]，但hsCRP与NSTE ACS患者PCI术中靶血管血流的关系尚不明确。本研究发现，PCI术中靶血管血流cTFC帧数与患者术前hsCRP水平具有显著相关性(r=0.657，P=0.001)，并且随着术前hsCRP水平的升高，PCI术中靶血管cTFC帧数也越多，提示其血流速度变慢，即发生慢血流或无再流的风险也逐渐增加。冠脉内超声证实，大脂质核的不稳定斑块是发生无再流的危险因素，这类患者的hsCRP水平往往较高，不稳定斑块内富含炎症因子和炎性细胞[1213]。因此，PCI时医源机械性斑块破裂挤出的炎症因子和炎性细胞可能通过促发细胞黏附、血小板聚集和激活、内皮损伤、缩血管物质的释放等导致微循环障碍，而产生靶血管血流受影响，可以说炎症反应在NSTE ACS患者PCI术中发生无再流的机制中起着重要作用。本资料表明，NSTE ACS患者术前hsCRP水平升高是PCI术后住院期间出现MACE的危险因素，这可能与其靶血管血流受损有关。

　　本研究还发现，性别、空腹血糖水平及吸烟也是MACE发生的危险因素,与文献报道相符[14];而其它临床指标未能进入回归模型，可能与患者高血压、糖尿病病史与其实测血压、血糖水平不相符，而导致分析有所偏颇有关，这也反映患者对这些疾病的知晓程度较低。对术前hsCRP水平显著升高的患者，如能排除感染、损伤等影响因素，术前予以他汀类药物调脂抗炎、强化抗血小板、强化血糖控制、K+ATP通道开放剂应用等预处理，可能有利于降低PCI术中发生无再流和术后出现心血管事件的风险，从而进一步改善患者的预后。

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