血管内超声评价冠状动脉支架植入对斑块的影响

　　作者：吴荣, 滕志涛 , 郑武扬, 李卫华, 郭启军, 唐 荣 作者单位：1.福建医科大学 附属厦门第一医院 心内科，厦门 361003;2.威海市立医院 心内科，威海 264200

　　【摘要】 目的 探讨应用血管内超声评价冠状动脉直接支架植入术(STENT)与球囊扩张后经皮刺冠状动脉腔内成形(PTCA)+支架植入术前后粥样斑块体积的变化及差别。 方法 42例经冠状动脉造影诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，分别采用STENT与球囊扩张后PTCA+支架植入术。同一患者不同病变可采用不同手术方法。采用血管内超声测量术前、术后粥样斑块体积，比较术前、术后粥样斑块体积变化及2组粥样斑块体积变化的差异。 结果 2组术后粥样斑块体积较术前减少。STENT组粥样斑块体积减少(1.08±0.46)mm3;球囊扩张后PTCA+支架植入组粥样斑块体积减少(1.67±0.62)mm3。STENT组粥样斑块体积减少值较球囊扩张后PTCA+支架植入组为低。 结论 STENT减少了球囊扩张次数，可减少粥样斑块的破碎及脱落，粥样斑块体积减少值较球囊扩张后PTCA+支架植入组更小。

　　【关键词】 冠状动脉疾病; 血管成形术, 经腔, 经皮冠状动脉; 支架;超声检查, 介入性

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的病理基础是动脉壁粥样硬化斑块形成，造成血管管腔狭窄和/或功能变化。冠状动脉介入治疗无论球囊扩张或支架植入均不能消除动脉粥样斑块，而是使斑块重新分布扩大血管管腔，改善动脉血流。但介入治疗过程中球囊扩张会造成粥样斑块的破碎及脱落，脱落的斑块颗粒会随血流至冠状动脉远端造成微血管阻塞甚至造成介入治疗后的血管无复流现象，治疗前后斑块体积的减少往往提示斑块碎片脱落。本研究采用血管内超声观察斑块体积的变化，探讨冠状动脉腔内支架植入(stent implantation，STENT)和球囊预扩张后经皮刺冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)+支架植入对斑块以及血流的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选取2006年6月-2007年11月住院冠心病患者42例，其中男性29例，女性13例，年龄(54.5±11.8)岁(41～72岁)。诊断标准为冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)至少1支血管狭窄≥50%，排除血管完全闭塞病变患者[1]。

　　1.2 方法 根据血管手术处理方式分为STENT组和球囊预扩张后PTCA+支架植入组(PTCA组)，2组病变术前斑块平均体积差别无统计学意义。共治疗51处血管病变，所有患者支架植入成功后应用血管内超声测量术前术后斑块体积变化，测量范围为所处理病变斑块体积，包括支架位置及支架两端斑块移行范围。采用美国VOLCANO公司IVG3型彩色血管内超声虚拟组织学成像(VH成像)技术计算斑块体积，由于支架植入后可能影响斑块测量，因此主要比较移行斑块体积变化。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0统计学软件，采用t检验法比较2组病变斑块减小体积差异，以P<0.05为差别有统计学意义。

　　2 结 果

　　所有治疗均在血管内超声指导下进行，支架植入均符合标准，治疗过程中无死亡或心肌梗死等严重并发症出现。PTCA组有2例出现无复流;STENT组未发生无复流。无复流病变采用腺苷(冠状动脉内注射腺苷注射液10 mg)、替罗非班(在3 min内静脉注入10 μg/kg，后以0.1 μg·kg-1·min-1维持)治疗后，血流改善，未产生严重后果。应用血管内超声测量斑块变化发现STENT组经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)前后斑块体积减少较PTCA组为低。STENT组粥样斑块体积减少(1.08±0.46)mm3;PTCA组粥样斑块体积减少(1.67±0.62)mm3。STENT术组粥样斑块体积减少值较PTCA组为低(P<0.05,表1)。

　　3 讨 论

　　目前认为，急性冠状动脉综合征的主要血管病理变化是粥样斑块的破裂及血栓形成，而动脉粥样硬化斑块的不稳定性，即斑块的脆性是导致冠心病发生的根本原因。目前PCI已成为治疗冠心病的主要手段，可降低冠心病的死亡率并改善患者生活表1 2组病变PCI前后斑块体积变化及支架扩张情况

　　质量。PCI无论球囊扩张或支架植入均不能消除动脉粥样斑块，而是使斑块重新分布扩大血管管腔，改善动脉血流，支架的植入可以同时使血管重塑，改变斑块分布而稳定斑块。PCI在血管开通后可出现血流速度减慢甚至无复流现象，严重影响PCI的应用。无复流现象是冠脉内介入治疗的常见并发症，发生率为3%～6%[2]。在急性冠状动脉综合征PCI术中更常见，可达10%～42%。其具体机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：(1)PTCA球囊扩张时粥样斑块破裂，脱落的粥样斑块碎片被血流冲走，斑块被挤压后形成的小碎片或小血栓是形成无复流的重要因素[3]。阻塞远端小血管造成远端血管压力增高而影响血流速度。(2)球囊扩张时造成血管内膜损伤，血小板激活。(3)高胆固醇血症可抑制KATP通道开放加重无复流现象。

　　在冠状动脉介入治疗过程中球囊扩张会造成粥样斑块的破碎及脱落，脱落的斑块颗粒会随血流至冠状动脉远端造成微血管阻塞，同时破碎的粥样斑块颗粒可以激活血小板形成微血栓，造成介入治疗后的血管无复流现象。因此减少球囊扩张和支架置入时的血管壁损伤，可改善术后的无复流现象[4]。常规支架术需要用球囊对病变进行预扩张，直接支架术以支架直接覆盖病变，减少球囊扩张次数，有可能减少无复流的发生率。由于脱落斑块细碎，血管造影不能发现，血管内超声虚拟组织学成像技术可以测量斑块前后体积，通过比较前后体积变化可以计算脱落斑块体积。本研究中常规支架组血管病变狭窄程度显著，笔者应用血管内超声观察2种处理方式介入治疗前后斑块减少量的变化，发现STENT组较PTCA组所造成的斑块破碎、脱落较少，减少的斑块体积更少，可能直接支架植入、球囊扩张的同时支架打开而减少了斑块碎片的脱落，但对无复流的影响尚有不同的看法。

　　本组中，PTCA组有2例出现无复流，STENT组未发生无复流，但由于病例数较少，尚无法确定其临床意义。本研究结果提示，直接支架植入比球囊扩张后PTCA+支架植入有更好的临床预后，同时在支架植入满意度并无差别，而且直接支架由于减少球囊应用，减轻了患者经济负担。因此，在尽可能的情况下，应尽量减少使用球囊预扩张。

　　【参考文献】

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