18例结缔组织病心脏瓣膜病变临床分析

　　作者：王荣辉，陈立新，董太明 作者单位：(广东省中山市古镇医院内科，广东中山528421;广东省人民医院心血管病研究所，广东广州510080)

　　【摘要】 目的 分析和总结结缔组织病(CTD)心脏瓣膜损害的临床特点。方法 对18例确诊为CTD患者，其中白塞病5例，均为男性，年龄(30±8.60)岁，类风湿关节炎5例，男1例，女4例，年龄(55.4±11.93)岁，系统性红斑狼疮(SLE)6例，男2例，女4例，年龄(30.2±27.56)岁，强直性脊柱炎1例，男，25岁，皮肌炎1例，女，27岁，均经临床体检、胸部X线、经胸心脏彩色多普勒B超等检查确认有心脏瓣膜损害，对其瓣膜损害情况进行回顾性分析。结果 白塞病5例均有主动脉瓣关闭不全，部分合并有二尖瓣关闭不全，类风湿关节炎5例和系统性红斑狼疮6例均有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄较少见。强直性脊柱炎和皮肌炎各有1例均有主动脉瓣狭窄或关闭不全和二尖瓣关闭不全，18例中未见有侵犯三尖瓣者。结论 CTD患者具有不同程度的心脏瓣膜损害，需与风湿性心脏瓣膜病相鉴别，对指导临床治疗有重要意义。

　　【关键词】 结缔组织疾病;心脏瓣膜疾病

　　Secondary heart valve diseases brought on by the connetive tissue disease: clinical analysis of 18 patients

　　WANG Rong-hui, CHEN Li-xin, DONG Tai-ming

　　( Department of Internal Medicine, Guzhen Hospital of Zhongshan City, Zhongshan, Guangdong 528421,China; Cardiovascular Institute of Guangdong People's Hospital, Guangzhou, Guangdong 510080, China)

　　Abstract: Objective To analyze and summarize the clinical features of secondary heart valve diseases brought on by the connetive tissue disease(CTD). Methods 18 patients proven with CTD, including 5 male patients with Behcet's disease, aged (30±8.60) years old; 5 patients with rheumatoid arthritis, 1 male and 4 females, aged (55.4±11.93) years old; 6 patients with systemic lupus erythematosus (SLE), 2 males and 4 females, aged (30.2±27.56) years old; 1 male patient with anklylosing spondylitis, aged 25 years old; and 1 female patient with dermatomyositis, aged 27 years old. All 18 patients suffered with heart valve injuries proven by physical examination, chest X-ray and transthoracic colour doppler echocardiography, ultrasound and a retrospective analysis of heart valve injury were performed. Results We found that all of the 5 patients with Behcet's disease suffered with aortic incompetence and part of them with mitral incompetence, 5 patients with rheumatoid arthritis and 6 patients with SLE had aortic and mitral incompetence or mitral stenosis, the ankylosing spondylitis and dermatomyosis patient has mitral incompetence and aortic stenosis, all these 18 cases did not suffered with tricuspid disease. Conclusion Patients suffer with CTD always associated with heart valve injury and need to be differentially diagnosed with rheumatic heart valve disease, that is very important to guide clinical treatment.

　　Key words: connective tissue disease;heart valve diseases

　　结缔组织病(CTD)的心脏瓣膜损害较为常见，对其瓣膜损害的特点临床上少有研究。为提高临床医生对其特点认识的重要性，特整理我院于1993～2009年间共收治的18例CTD致心脏瓣膜损害患者，参考国内外有关文献资料对其所致的心脏瓣膜损害情况进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　类风湿关节炎(RA)5例，男1例，女4例，年龄(55.4±11.93)岁;白塞病5例均为男性，年龄(30±8.60)岁;系统性红斑狼疮(SLE)6例，女4例，男2例，年龄(30.2±27.56)岁;强直性脊柱炎(AS)1例，男，25岁;皮肌炎/多肌炎(PM/DM)1例，女，27岁。

　　1.2 诊断标准

　　类风湿关节炎按美国风湿病学会1987年的标准[1];白塞病按1989年第五届国际白塞病会议上制订的白塞病国际分类标准[2];SLE按美国风湿病学会1982年的标准[3];AS按1984年修订的纽约标准[4];PM/DM按第6版《内科学》教材[5]的标准。所有入选病例经临床体检、心脏听诊、胸部X线、心脏彩色B超等检查，确认有心脏瓣膜损害。

　　2 结果

　　2.1 白塞病的心脏瓣膜病变

　　在5例白塞病患者均为重度主动脉瓣关闭不全，有2例合并重度二尖瓣关闭不全，其中1例二尖瓣脱垂，1例二尖瓣前叶萎缩变细;主动脉瓣脱垂并穿孔致重度主动脉关闭不全3例;左冠瓣萎缩变细，其余冠瓣增厚增粗致重度主动脉关闭不全2例。其中主动脉瓣脱垂、穿孔及二尖瓣脱垂同时存在者1例。有2例手术均可见主动脉瓣增厚，瓣缘卷缩畸形，瓣叶脱垂或穿孔并关闭不全。二尖瓣除偶可见瓣叶脱垂或挛缩外，无其他明显改变。

　　2.2 类风湿性关节炎的心脏瓣膜病变

　　类风湿性关节炎5例，二尖瓣关闭不全3例，其中二尖瓣瓣尖增粗致中度二尖瓣关闭不全1例，二尖瓣脱垂致轻度二尖瓣关闭不全2例;二尖瓣狭窄合并轻度主动脉瓣关闭不全2例，其中二尖瓣增粗致二尖瓣狭窄1例，二尖瓣游离缘增粗，后瓣及后联合部钙化及瓣下结构增粗致重度二尖瓣狭窄1例，主动脉瓣增粗致轻度主动脉瓣关闭不全2例。

　　2.3 SLE的心脏瓣膜病变

　　SLE 6例，二尖瓣关闭不全4例，二尖瓣狭窄3例，主动脉瓣狭窄1例，主动脉瓣关闭不全4例，其中二尖瓣后瓣体增粗致二尖瓣关闭不全(中～重)合并二尖瓣狭窄(轻)1例，二尖瓣两瓣叶增粗增强致二尖瓣狭窄(重)合并二尖瓣关闭不全(轻)1例，主动脉瓣瓣缘和二尖瓣均增粗致二尖瓣关闭不全(轻)合并主动脉瓣关闭不全(轻)1例，主动脉瓣增粗和二尖瓣缘增粗，二尖瓣前叶呈鱼钩状改变致二尖瓣狭窄(轻)合并二尖瓣关闭不全(轻-中)合并主动脉瓣关闭不全(轻)1例，主动脉瓣增粗并钙化致主动脉瓣狭窄(中)合并主动脉瓣关闭不全(轻)1例，主动脉瓣瓣膜增厚，瓣缘结节样改变致主动脉瓣关闭不全(重)1例。

　　2.4 AS的心脏瓣膜病变

　　AS 1例，见主动脉瓣增粗，二尖瓣游离缘增粗、前叶向左房脱入致二尖瓣关闭不全(重)合并二尖瓣狭窄(中)合并主动脉瓣关闭不全(轻～中)。

　　2.5 PM的心脏瓣膜病变

　　DM 1例，见主动脉瓣瓣缘增粗致主动脉瓣狭窄(轻)、二尖瓣增粗致二尖瓣狭窄(轻)并二尖瓣关闭不全(轻)。

　　3 讨论

　　CTD是一组累及多个系统的慢性炎症性自身免疫病，包括白塞病、SLE、RA、干燥综合征、系统性硬化症、PM/DM及血管炎病等疾病，它主要侵犯结缔组织，它们的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症性改变和胶原组织的纤维样变及增生。人的心脏结构含有丰富的结缔组织，因而CTD也常累及心脏。从本组18例CTD患者初步统计结果来看，白塞病主要损害主动脉瓣，造成瓣叶脱垂和穿孔，致主动脉瓣关闭不全，部分病例可同时侵犯二尖瓣，造成二尖瓣关闭不全。类风湿关节炎，可侵犯二尖瓣或主动脉瓣，造成不同程度的二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，而主动脉瓣狭窄较少见。SLE也可侵犯二尖瓣和主动脉瓣，造成不同程度的二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄，似乎以二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全较为多见。国外有报道认为[6]，SLE患者的瓣膜异常是普遍的，尽管引起有临床意义的瓣膜功能障碍很少，SLE患者可无明显的心脏症状，瓣膜的增厚是最主要的发现，约超过50%可有此发现。与本组的结果相符。AS炎和PM各有1例，均侵犯到二尖瓣和主动脉瓣。本组18例CTD患者未见累及三尖瓣。

　　CTD有和风湿性心脏病(风心病)一样的多瓣膜损害的特点，两者的心脏瓣膜损害在心脏彩色多普勒B超下均表现为瓣膜的增粗增厚。风心病的心脏瓣膜损害通常是同一瓣膜返流和狭窄同时发生，且常同时累及多个瓣膜，而CTD的心脏瓣膜损害通常是同一瓣膜以返流或狭窄为多，少部分为两者并存。相对风心病而言，CTD单纯累及单个瓣膜的现象较为多见，如白塞病所致的瓣膜损害几乎都是单纯主动脉瓣关闭不全，只少部分同时合并有二尖瓣关闭不全，风心病致单纯主动脉瓣关闭不全很少见，几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄。CTD所致的心脏瓣膜病变在临床上较风心病虽少见且轻，但易与风心病相混淆，且两者的治疗方法不同，因此两者的临床鉴别甚为重要，从病史及临床表现上看，风心病患者既往有过急性风湿热病史，如发热、四肢大关节游走性疼痛史，部分可无风湿热病史，但有反复的咽峡炎或反复链球菌扁桃体炎史，CTD则多无此类病史。多系统损害是CTD的一个重要临床特征，尤其是心脏外的表现，往往就是鉴别的一个重要依据。如白塞病的口腔溃疡和眼部损害，类风湿关节炎四肢末梢小关节的晨僵和畸形，SLE的蝶形红斑、光过敏、蛋白尿等，对皮下结节如风湿小节、类风湿小节及皮肤肌肉的病理活检则更有助于确诊。病变关节的X线检查也是重要的鉴别意义，如类风湿患者的腕、手指关节片，DM炎的骶髂关节片均可显示出骨关节的损害特征，而风心病患者则无此类表现。自身抗体的检测对CTD的诊断和鉴别诊断也尤为重要，如抗核抗体滴度达到或超过1∶80时，考虑CTD的可能性较大，再进一步测定包括抗dsDNA、抗组蛋白、抗ENT抗体谱可以鉴别为哪种CTD。因此仅根据心脏超声的多瓣膜损害特点不易鉴别，常需要结合患者病史、症状、体征及实验室检查进行综合判断，尤其应注意患者皮肤、黏膜、关节及其相关机体免疫指标的变化方可鉴别。

　　也有部分CTD病人的心脏瓣膜损害较严重而需要手术换瓣。对白塞病等结缔组织病引起的严重心脏瓣膜损害施行外科手术存在着许多困难。因为炎症除了累及瓣膜外，还可累及腱索、瓣环结构及瓣环下的心肌组织，受累组织会变得很脆弱，使换瓣术后极易发生出血，瓣膜分离及缝线脱离而发生瓣周漏。国外报道[7]对由白塞病所致的主动脉返流行主动脉瓣置换(AVR)术后瓣膜分离的发生率约为40%，较同期该类患者行瓣膜矫形术高。即使在现有的瓣膜安装方法下，想要去预防由白塞病所致的主动脉返流在行AVR术后发生瓣膜分离是困难的，瓣膜分离和缝线脱离是术后的严重并发症，约36%需再次手术，术后随访3～204个月，病死率约33%[8]。国内未见有类似报道，本组5例白塞病中有2例行AVR术，1例于术后2个月后发生瓣周漏而死亡。有日本学者[9]观察了4例因白塞病行AVR术患者，在(5.4±1.2)个月后均发生了再次返流，有3例死亡，认为由白塞病所致的中度或严重主动脉返流最好避免行AVR术。而对SLE所致的二尖瓣关闭不全，外科瓣膜置换术被认为是一种没有较大的风险并能代偿器官功能的可行性治疗[10]。

　　综上所述，如术前对CTD特有的病理基础认识不足，则极易导致换瓣手术失败，应引起临床医生的注意。

　　【参考文献】

　　[1]Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis [J]. Arthritis Rheum，1988,31(3):315-324.

　　[2]No authors listed] Criteria for diagnosis of behcet’s disease. International Study Group for Behcet’s Disease[J]. Lancet，1990,335(8697):1078-1080.

　　[3]Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (SLE) [J]. Arthritis Rheum,1982,25(11):1271-1277.

　　[4]Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria [J]. Arthritis Rheum,1984,27(4):361-368.

　　[5]叶任高.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2006:931.

　　[6]Pont K, Preterius MM, Doubell AF, et al. Valvular heart diease associated with systemic lupus erythematosus-the Tygerberg Hospital experience [J]. Cardiovascular Journal of Southern Africa,2000,11(3):138-143.

　　[7]Ando M, Kosakai Y, Okita Y, et al. Surgical treatment of Behcet’s diease involving aortic regurgitation [J]. Annals of Thoracic Surgery,1999,68(6):2136-2140.

　　[8]Ando M, Okita Y, Sasako Y, et al. Surgery for aortic regurgitation caused by Behcet’s disease: a clinical study of 11 patients [J]. Journal of Cardiac Surgery，1999,14(2):116-121.

　　[9]Tanimoto K, Ishizuka N, Ram SB, et al. Treatment of cardiovascular Behcet’s diease: a problem with valve replacement [J]. Journal cardiology,1998，31 Suppl 1：75-82.

　　[10]Morin AM, Boyer A SJC, Nataf P, et al. Mitral insufficiency caused by systemic lupus erythematosus requiring valve replacement: three case reports and a review of the literature [J]. Thoracic and Cardiovascular Surgeon,1996,44(6):313-316.