急诊溶栓治疗50例急性心肌梗死的临床观察
发表时间：2010-10-22 浏览次数：366次
作者：张德英
摘要 目的:评估急诊溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的效果。方法:对50例发病至溶栓≤6h内就诊至溶栓时间<3h者进行尿激酶静脉溶栓治疗，并对其疗效和安全性进行分析。结果:在发病2h以内接受溶栓者占28%;再灌注心律失常的发生率为60%，无1例死亡;梗死后心绞痛发生率为8%;30d内病死率为2%。结论:急诊溶栓能较大限度地减少治疗耽搁时间，再通率达81.6%。通过加强对再灌注心律失常的处理，证明是安全可行的，且对预后有显著的益处。
关键词 急性;心肌梗死;急诊;溶栓
动物实验和临床观察已经证明，急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗时间早晚对心肌的挽救、保护心脏功能及降低病死率具有重要意义。而临床上大多数患者只能在入院后才得到溶栓治疗，错过了早期溶栓治疗的最佳时机。现将我院从1996年9月～2003年5月间，急诊溶栓治疗50例AMI进行临床分析。并对急诊溶栓治疗效果进行评估。报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
本组50例，男42例，女8例，男女之比为5.2∶1，年龄30岁～65岁，平均年龄47.5岁。其中前间壁梗死18例，下壁梗死16例，广泛前壁梗死8例，广泛前壁+前侧壁梗死4例，下壁+正后壁梗死2例，高脂血症伴高侧壁梗死2例。溶栓选择标准及适应证参照AMI溶栓疗法方案 [1] 。
1.2 治疗方法
就诊者一旦确诊即使用广东天普生化兰药股份有限公司生产的尿激酶2.5 u /kg～3.0 u /kg，溶于150mL生理盐水中，在0.5h内滴完。溶栓前口服肠溶阿斯匹林300mg，若既往连续服用仅当日未服者给予150mg口服，当日已服者不用。此后300mg/d，1W后改为150mg/d。治疗后平均6h开始静滴或左下腹皮下注射小分子肝素钙(同尿激酶厂家)5000U/次，12h/1次，并根据全血凝固时间(APTT)调整其用量，使凝血时间保持在正常值的1.5倍～2.0倍，连用7d停用。
1.3 观察指标
溶栓前及溶栓中连续心电监护，观察胸痛程度;溶栓前后及3h内每半小时作18导联心电图1次，观察ST-T改变;发病后8h、10h、12h、14h、16h、20h、24h静脉采血测定血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)峰值变化及再灌注心律失常。按AMI溶栓疗法参考方案 [1] 判断。观察治疗30d内梗死后心绞痛及再梗死等并发症的发生率和病死率。
1.4 再通标准的判定
主要指标:①心电图ST段最显著的导联于溶栓后2h内回降>50%。②CK―MB峰值提前至14h内或CK峰值提前至16h内。次要指标:①胸痛自开始溶栓后2h内基本缓解或完全缓解。②开始溶栓治疗的2h内出现再灌注心律失常。
具备上述两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时可判断为再通。
2 结果
2.1 发病至就诊时间
1h内6例，1h～2h14例，2h～4h22例，4h～5h4例，5h～6h4例。
就诊到溶栓时间:1h内10例，1h～2h34例，2h～3h6例。平均延误时间80.2min。
2.2. 发病至溶栓时间 <2h14例(28%)，2h～4h24例(48%)，4h～5h8例(16%)，5h～6h4例8%(包括6h)。
2.3 血管再通时间 (见表1)
表1 溶栓早晚再通率的比较(略)
发病至溶栓≤4h与4h～6h血管再通率虽无显著性差异，但再通率较高达81.6%。
2.4 再灌注心律失常的发生率
50例中有30例发生再灌注心律失常，其中室性早搏13例(26%)，短暂室性心动过速4例(8%)，加速性室性自主心律1例(2%)，窦性心动过缓12例(24%)。
2.5 并发症
室性心动过速者10例(20%)，肺部感染3例(6%)，口腔粘膜出血2例(4%)，梗死后心绞痛4例(8%)，死亡1例(2%)为心源性休克、左心衰竭、肺水肿、顽固性室上性心动过速，电复律成功，5h后又出现室上速，抢救治疗2d死于泵衰竭。
3 讨论
3.1 时间耽搁
在AMI发生后，由于多种原因而较长时间耽搁，只有少数患者能得到早期溶栓治疗。据国外文献报道，不足(30%)的患者在发病后3h才得到治疗 [2] 。延误的时间主要包括:①患者自身的耽搁，约占2/3;②运送患者过程中耽搁，约占1/6;③医院内耽搁，约占1/4。在多数研究中显示 [3] ，除前两种因素外，在院内大约要耽搁45min～90min。在国内，AMI患者基本都是在入院后得到溶栓治疗，故延误的时间更长。本资料表明，我院在急诊溶栓治疗平均延误80.2min，且有14例在病发2h内得到溶栓治疗。
国外文献报道，在对1374例AMI患者的研究发现，早期溶栓治疗可使梗死面积减少30%～70%，但治疗延迟达60min～70min以上者这种效果的50%即消失 [4] 。这表明AMI溶栓治疗应及早急诊进行，这样才能较大限度地减少耽搁时间。
3.2 并发症
动物实验显示再灌注心律失常比较常见，但在临床上的发生率并不高 [5] 。本资料显示，AMI早期溶栓治疗时，其心律失常的发生率仍较高(60%)，其中1例心律失常比较严重。再灌注心律失常多发生在溶栓开始20min～80min，约占90%。故应做好抢救准备。溶栓时，持续心电监护，一旦有心律失常立即处理，以防止再灌注心律失常转为恶性心律失常 [6] 。本资料中发现的再灌注心律失常均复律成功，无1例死亡。溶栓较晚5h～6h(包括6h在内)的4例中，有3例发生梗死后心绞痛，经抗凝、扩张冠脉等治疗2例好转，胸痛消失。1例就诊时低血压，就诊1h内溶栓治疗，溶栓后血压仍偏低，升压药维持血压在12kPa～14kPa/10kPa～11kPa(1mmHg=0.133kPa)，胸痛缓解。溶栓治疗第2d，再次出现胸痛、胸闷、左心衰竭、肺水肿、顽固性室上性心动过速，抢救治疗2d死于泵衰竭。无1例发生心肌再梗死。本结果表明，急诊溶栓除加强对再灌注心律失常的处理外，还应及时治疗并发症，从而减少病死率。观察的50例AMI，早期溶栓血管再通率达81.6%，疗效显著，值得推广应用。
参考文献
1.中华心血管杂志编辑部.AMI溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19(3):137
2.Douglas W，Time to thrombolytic treatment:foctors lffecting delay and their influence on outcome，J Am coll cardiol，1995，25(Suppl):S3
3.黄金保，郭天春.溶栓与抗栓.长治医学院学报，2001，15(2):159
4.Hermens W T，Willems GM，Nijssen K M，et al.Effect of throm-bolytic treatment delay on myocardid in-farct size，Loncet，1992，340:1297
5.Meinertz T，Kasper W，Schumacher M，et al.The German multi-center trial of ansoylated plasminogen streptokinase activator complex versus heprin for acute myocardial inforction.Am J cardiol，1988，62:347
6.徐莉华，杨爱霞.急性心肌梗死心肺复苏后静脉溶栓疗效观察.长治医学院学报，2002，16(3):191
