早期积极溶栓治疗急性心肌梗死48例疗效分析
发表时间：2010-10-22 浏览次数：403次
作者：吕维珍 樊永安 郭天聪
摘 要 目的:对急性心肌梗死(AMI)患者早期(6h内)积极静脉溶栓治疗进行疗效分析，明确此方法可开通AMI闭塞的冠脉，改善AMI的近期疗效及预后，从而提高抢救成功率，减少死亡率。方法:进行早期系统规范化静脉溶栓治疗，同时抗凝，抗血小板，扩张冠脉，增加心肌营养，保护心脏功能，积极处理并发症等。结果:早期积极静脉溶栓治疗疗效好，6h内与6h～12h内疗效差异显著P<0.05，疗效的关键取决于时间。结论:对AMI患者应采取早期积极静脉溶栓治疗，溶栓时间越早对冠状动脉开通越有益。
关键词 早期积极;溶栓治疗;急性心肌梗死;疗效明显
随着人们生活水平的提高，心肌梗死(MI)发病率明显增加，严重威胁着人们的生命和健康，对AMI患者采取早期积极静脉溶栓治疗，可明显改善AMI的近期疗效及预后，提高抢救成功率，减少病死率。现对我院1998年1月～2005年6月48例AMI静脉溶栓病例疗效做如下报告。
1 资料与方法
1.1 病例选择
根据美国心脏病协会1996年修订的AMI溶栓疗法参考方案选择病例。共有病人48例，男性39例，女性9例，年龄39岁～77岁，平均58.5岁。其中2例年龄≥75岁，2例合并糖尿病。48例中，下壁心梗者12例(其中1例为77岁)，前间壁心梗者13例(其中1例合并糖尿病)，前壁心梗者6例(其中1例合并糖尿病)，侧壁心梗者4例(其中1例为75岁)，广泛前壁心梗者5例，下壁+后壁心梗者4例，下壁+右室心梗者4例。全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件:①严重的胸痛持续在30min以上，含服硝酸甘油不能缓解。②心电图检查至少有相邻两个导联ST段 抬高，肢导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV。③发作 时间在6h～12h以内。④年龄≤70岁，70岁以上高龄患者视具体情况而定。⑤无溶栓禁忌证。
1.2 治疗方法
按全国统一规定的急性心肌梗死溶栓疗法参考方案 [1] 将尿激酶1.5万 u /kg～2万 u /kg体重溶于l00mL生理盐水中，0.5h内静脉滴完。溶栓6h内，皮下注射低分子肝素钙5000 u ，每1次/12h，连用7d，同时服用肠溶阿斯匹林0.3g，1次/d，3d后改为75mg，1次/d，长期服用。常规选用保护心脏功能和心室重塑的药物ACEI抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类及硝酸脂类、对症处理合并症等，常规心电监测和定时复查心肌酶。
1.3 冠脉再通判断标准
①胸痛自溶栓开始后2h内基本缓解。②溶栓后2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。③溶栓后2h内出现再灌注心律失常。④心肌酶CK、CK―MB峰值前移12h～14h。凡上述4项中①项+②项或2项以上者均判定为再通，说明溶栓显效。
2 结果
本组48例中，32例符合再通标准，再通率为66.7%，见表1。 表1 溶栓时间早晚与冠脉开通比较 由表1可知，在发病后4h内溶栓20例，再通18例(包括年龄≥75岁2例和合并糖尿病2例)，再通率为90%;4h～6h溶栓16例，再通12例，再通率为75%;二者总再通率达83%;6h～12h内溶栓12例，再通2例，再通率为17%。在发病后6h内与6h～12h内溶栓比较，再通率有明显差异，用卡方检验P<0.05。
再通32例中，在发病4h～6h内实施溶栓治疗者，胸痛均在2h内缓解，心肌酶CK、CK-MB峰值前移12h～14h，有12例发生再灌注室性心律失常(其中8例在溶栓2h内发生，4例在溶栓2h后发生)，均经利多卡因处理后消失。溶栓越早再通率越高，凡再通病例，病情稳定，均痊愈出院。未通16例，均因就诊延迟所致，其中2例发生反复室性心律失常，1例因泵衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 临床研究已经证实，在ST段抬高的AMI中，有80%以上是由于急性血栓形成所致的冠状动脉闭塞所致 [2] 。对于AMI患者的溶栓治疗已表明比传统药物治疗能够进一步降低死亡率20%～25%，目前已成为AMI的标准治疗方法 [3] 。早期溶栓治疗能使梗死相关冠状动脉再通，实现梗死区再灌注，挽救濒死心肌，改善患者预后，是治疗AMI的一项重要手段。
3.2 时间是早期救治AMI的关键，尽管溶栓治疗能够在胸痛发作的12h内改善预后，但最佳治疗时间为发作后1h～2h，在这段“黄金小时”里，大部分心肌损伤是可逆的，但随着时间推移，可挽救的心肌数量迅速降低。再灌注治疗应尽早开始，以防止坏死发生，保护心功能，降低事件的发生率和死亡率 [3] 。本组48例中，32例符合再通标准，再通率
为66.7%。其中4h内溶栓20例，再通18例，再通 率为90%;4h～6h溶栓16例，再通12例，再通率为75%;二者总再通率达83%;6h～12h以内溶栓12例，再通2例，再通率为17%。6h内与6h～12h内溶栓比较，再通率有明显差异，用卡方检验P<0.05。由此可见，AMI溶栓治疗时间越早对与冠状动脉再通越有益。
3.3 溶栓治疗应该考虑用于所有心电图呈ST抬高的AMI患者，亦应考虑用于合并有糖尿病且75岁以上的老人及出现症状在12h内的AMI患者 [4] 。本组中2例大龄，2例合并糖尿病，给予早期积极静脉溶栓，均符合再通标准。所以，对年龄≥75岁以上的老人或合并有糖尿病出现症状在12h内的所有心电图呈ST抬高的AMI患者，只要健康状况良好，又无溶栓禁忌证者，均应尽早积极溶栓治疗。
3.4 早期溶栓疗效固然肯定，但延迟溶栓(6h～12h内)也是一种积极的治疗措施，它可以缩小梗死范围，使濒临死亡的心肌尽快恢复血液供应，对AMI的预后起到良好的作用。因此，只要发生在12h内的AMI，有溶栓适应证而无溶栓禁忌证者，均应尽早积极溶栓治疗，不应轻易放弃这一重要而安全有效的治疗手段。
3.5 大量研究表明，AMI患者梗死相关血管早期再灌注能改善短期与长期结果。而溶栓治疗与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在血管开通上各有优势。因此，溶栓疗法至今仍是世界上更广泛应用的再灌注治疗，PCI疗效好，但不可取代溶栓疗法，溶栓疗法更不过时。作为基层医院，无条件开展PCI，切不可作延搁时间转院做PCI，而应尽早积极 就地行溶栓治疗。
参考文献
[1] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328.
[2] 胡大一.急性心肌梗死再灌注疗法的现状和进展.中国危重急救医学，1999，11:5.
[3] 王宏宇，胡大一.院前溶栓治疗一急性心肌梗死最有效的心 脏保护策略(上).中国医刊，2004，39(11):701.
[4] 杨兴生，孙静平.溶栓疗法治疗急性心肌梗死的新进展(下). 中国医刊，2004，39(9):520.
[5] 马长生.冠心病溶栓治疗与介入治疗的关系.中国实用内科 杂志，2005，25(1):7.
