175例永久性人工心脏起搏术后的临床效果及其并发症分析

　　作者：田丽红　陈小卫　吴铿　回皓升 作者单位：广东医学院附属医院心内科，广东湛江 524000

　　【摘要】目的：分析永久性人工心脏起搏术后的临床效果及并发症情况，评价其治疗效果和安全性。方法：175例安置永久性人工心脏起搏器患者，所有起搏电极均采用Seldinger法通过穿刺锁骨下静脉置入，观察置入手术成功率及并发症。结果：175例患者手术均成功。140例患者术前症状很快消失，35例基础心脏病患者症状得到不同程度的缓解。随访期间无1例死亡。并发症发生率为8.6%，包括囊袋出血3例，起搏器综合征2例，心律失常4例，呃逆2例，局部肌肉刺激1例。结论：及时发现并排除起搏治疗相关并发症，术后加强随访并进行起搏器程控监测，永久性人工心脏起搏术是一种安全、有效、可靠的治疗方法。

　　【关键词】 心脏起搏器;起搏器，人工/副作用; 手术后并发症/预防和控制

　　随着心脏起搏技术的不断发展和临床的广泛应用，起搏器的治疗已日臻成熟。心脏起搏治疗不仅用于抢救危重症和慢性心律失常的患者，使患者休息和运动时的血流动力学恢复到正常或接近正常水平，还用于治疗快速室性心律失常。但心脏起搏作为一种有创性治疗方法，也会产生一些并发症。笔者对我科安装的永久心脏起搏器置入手术175例进行定期临床随访，以进一步评价永久性心脏起博的治疗效果和安全性。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例均系2003年1月至2005年10月相继在我院安置永久性人工心脏起搏器患者175例(不包括因电池耗竭单纯更换脉冲发生器者)，其中男116例，女59例，年龄36～81岁，平均61.3岁，术前病程10d～26a。其中病态窦房结综合征(SSS) 73例，Ⅲ度房室传导阻滞(AVB) 67例，房颤伴高度AVB 35例。病程中106例有反复发作晕厥或近似晕厥史，病程为1d～3a。置入起搏器类型VVI 101例，VVIR 8例，DDD 43例，DDDR 23例。

　　1.2 置入方法

　　154例起搏器由Medtronic公司提供，21例为Vitatron公司提供，所有患者均登记起搏器及电极序号、型号、置入日期、姓名、性别、年龄、地址、联系电话、诊断、起搏参数。所有起搏电极均采用Seldinger法通过穿刺锁骨下静脉置入，其中左侧114例，右侧61例;脉冲发生器囊袋均位于胸大肌深筋膜表面;心房电极远端均植于右心房心耳部，其中植于右室心尖部者149例，植于右室流出道者26例。术中常规测起搏器各项工作参数，术后早期、1周、2周、1个月及远期测试起搏阈值、输出电压、脉宽、R波振幅、心肌阻抗等参数变化。

　　所有患者均分别于患者出院后1、3、6、12个月、以后每年1次接受临床症状随访，最长随访时间3a。行12导联心电图检查 心脏大小、心功能和起搏器程控，必要时行Holter、X线胸片检查。

　　2 结果

　　2.1 临床效果

　　175例患者手术均成功。140例患者术前头晕、先兆晕厥、晕厥、胸闷、胸痛、嗜睡或全身乏力、食欲不振等症状很快消失; 35例基础心脏病患者症状得到不同程度的缓解，心脏功能改善，生活质量和活动耐量均明显提高。所有患者未发生起搏器感染，随访期间无1例死亡。

　　2.2 并发症

　　并发症共出现15例次，并发症发生率为8.6%，包括：囊袋出血3例，起搏器综合征2例，心律失常4例，呃逆2例，局部肌肉刺激1例。

　　3 讨论

　　随着人工心脏起搏器安置技术日愈成熟和起搏系统的不断改进，临床适应证不断拓宽，起搏治疗效果更加满意，相关并发症减少，某些并发症如起搏器频率奔逸等甚至将不再发生，安全性不断提高。但作为一项有创性治疗技术，由此产生的并发症亦相伴而生，难以完全避免出现与手术有关的并发症[1]。各种并发症发生率与起搏器及起搏电极类型、电极置入方式和起搏方式的选择及术者的技术熟练程度、术后是否进行充分的临床随访和合理地程控起搏参数有关[2]。本组中的并发症共发生15例次，发生率为8.6%，具体表现在如下方面：

　　3.1 囊袋感染、出血

　　这是安置起搏器最常见的并发症。囊袋感染是永久性心脏起搏器安置术后的严重并发症之一，发生率为2%～19%[3]，其一旦发生，处理上往往非常棘手并可能导致起搏治疗失败。本组病例术后无1例发生囊袋感染，与我们术前消毒准备充分，术中注意无菌操作，彻底止血，起搏电极定位满意后再制作囊袋以尽量缩短其暴露时间减少细菌感染机会，皮囊内预防用庆大霉素;术后常规应用3d抗生素等预防措施的严格执行有关。

　　囊袋出血多与术中止血不善、组织损伤严重、没有消灭死腔有关。本组出现3例，术后1～2d发现囊袋肿胀，需加压包扎，继续沙袋压迫6h，1周后血肿吸收。为了预防感染和出血的发生，术前3d应停用阿斯匹林及其他抗凝药物;术中必须操作细致，止血彻底，做好囊袋后应放入生理盐水纱布填塞止血，外翻囊袋观察有无活动性出血，确保无出血后再关闭囊袋;术后密切观察伤口渗血、渗液情况。

　　3.2 起搏器综合征

　　起搏器综合征的症状和体征为非特异性，主要表现为：心排血量不足、静脉系统压力增高、神经系统反应。轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动，症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛，严重者表现为气短、头晕、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、精神改变，甚至晕厥和肺水肿。大多为缓慢起病，也可急性发作。本组发现2例，表现胸闷、心悸、头晕，通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗，症状缓解。

　　3.3 心律失常

　　由于电极导管对心肌的机械刺激，术中患者易发生心律失常。心律失常多在电极定位过程中发生，可表现为频发室早、室速，为刺激心内膜引起，应及时回撤电极使室早、室速消失。本组术中出现室颤2例，即刻给予双向波直流电除颤(150J)后心脏恢复自主心律。故术中应进行心电监护，密切观察患者生命体征及心电图的动态变化，顺应医生的操作要求，迅速准确执行医嘱，备好抢救用药，询问患者术中的自我感觉及不适，以便及时抢救。而术后也可出现各种心律失常，主要由于电极移位、心肌损伤、导管张力过高等因素引起[4]。本组2例术后发生频发室早、STT改变，考虑与心肌损伤有关。

　　3.4 局部肌肉刺激

　　肌肉跳动是单极起搏系统可能发生的问题，一般日常活动不受影响，如不能耐受、影响睡眠需处理。本组1例更换单腔起搏方式为双腔起搏后得到控制。

　　3.5 呃逆

　　一般与膈神经受刺激、膈肌痉挛有关，多在植入起搏器后几个小时内发生。本组发生2例，均为VVI型起搏器，术中测心室起搏阈值<1mV，术后起搏电压设为5mV。术后1～2h发生顽固性呃逆，呃逆次数与起搏频率一致，经程控调低起搏电压至3 mV，症状消失。

　　3.6 电极移位

　　电极移位是心脏起搏治疗中最常见的并发症之一。电极移位有明显移位和微移位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者从胸片上难以明确诊断;但两种电极移位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。有时明显的电极移位也伴有感知功能障碍。起搏电极脱位发生率近年来有增高趋势，并可能与物理性能较差的双极起搏电极的应用逐渐增多有关[5]。本组发生3例，患者术后1个月左右出现心悸、乏力、头昏，动态心电监护心电图示起搏器感知功能障碍，程控调节发现起搏阈值升高，胸片证实电极移位。再次手术，重新安置电极，术后症状消失。为预防电极移位， 安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下。术后强调平卧3d，埋植侧肢体制动，减少电极移位发生。

　　综上所述，起搏器临床应用中所引起的并发症已越来越受到重视，将心脏起搏器成功置入于患者体内仅仅是永久性人工心脏起搏治疗的开始，为达到起搏治疗的最终目的，即提供基本心率支持，改善血流动力学，提高患者活动耐量和生活质量，以及为了预防和及时发现并排除起搏治疗相关并发症，术后须加强随访并进行起搏器程控，合理设置最佳的起搏参数。

　　【参考文献】

　　[1]陈柯萍,张澍.2553例植入永久起搏器患者临床分析[J].中国循环杂志,2001, 16(9):1214.

　　[2]陈志明,吴春英,陈美珍,等.人工心脏起搏器安置的术前评估及术中术后护理[J]. 福建医药杂志, 2000,22(5) :342343.

　　[3]WADE J S, COBBA C G. Infections in cardial pace markers[J].Curr Clin Top Infect Dis,1998,9(66):4447.

　　[4]张清华,郭继鸿.现代人工心脏起搏学[M].北京:人民军医出版社,1994:160168.

　　[5]郭继鸿. 起搏电极导线脱位的临床探讨[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2002,16(1):810.