纳美芬在通气功能障碍患者腹腔镜手术的应用

腹腔镜手术中二氧化碳气腹必然不同程度地干扰患者的呼吸和循环，但因其微创的特点，应用越来越广泛，这就要求麻醉师不断提高对腹腔镜手术并发症的处理能力，使一些合并轻到中度呼吸循环系统病症的患者也能列入到腹腔镜手术的适应范围 [1] 。纳美芬是阿片受体拮抗剂可特异性逆转阿片类药物的呼吸抑制作用，将其用于腹腔镜手术后的拔管复苏观察其临床使用价值，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2011年～2013年在天津中医药大学第二附属医院择期行腹腔镜手术的患者共65例，术前检查时均有中度通气功能障碍，但无重度通气功能障碍，无明显二氧化碳蓄积，安静状态呼吸空气脉搏血氧饱和度94%以上，屏气试验时间能达到20 s，心功能2级以上，无贫血，肝肾功能基本正常，在腹腔镜下行胆囊切除术阑尾切除术或卵巢囊肿摘除术等各类妇科手术，气腹时间不超过2 h。排除条件为：年龄大于75岁，不宜行腹腔镜手术者或术中发生严重呼吸循环异常者，阿片药物滥用，过敏体质患者。分为N组与C组，N组33例，男12例，女21例，年龄（52±5）岁，体重（60.5±7.7）kg。C组32例，男10例，女22例，年龄（51±6）岁，体重（60.9±7.9）kg。两组间差异无统计学意义，具有可比性。1.2 麻醉方法与分组：所有患者随机分为两组，两组患者均采用静脉复合全身麻醉，诱导前给予地塞米松10 mg，常规诱导咪唑地西泮4～5 mg，芬太尼0.1 mg，氟哌利多5 mg，阿曲库铵35～50 mg，丙泊酚50～75 mg，1 min后行气管插管所有患者都没有行喉罩通气，术中靶控输注丙泊酚2～3.5 μg/（kg•min）维持，根据术中需要追加芬太尼，20～30 min追加阿曲库铵3 mg/kg，预计手术结束前30 min不再追加芬太尼和阿曲库铵。通气方式为IPPV潮气量10 ml/kg，频率12～15次/min，PI：PE=1：（1～2）维持其气道压不高于30 cm H 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa）且ETCO 2 为35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.1333kPa）。术毕于关闭气腹时停丙泊酚，全部患者于自主呼吸出后静脉滴注新期的明1 mg，阿托品0.5 mg，试验组（N组n=33例）于停药后给予纳美芬0.25 μg/kg静脉滴注，如果5 min后患者无意识恢复的迹象则重复给药1次，对照组（C组n=32例）于停药后给予生理盐水5 ml静脉推注，对5 min后恢复不满意的患者再次给予新斯的明1 mg。拔管标准为意识清醒，能遵医嘱抬头握拳，潮气量大于5 ml/kg，脱氧5 min，SpO 2 不低于92%。拔管后送回病房鼻导管吸氧2 L/min。

1.3 监测和观察指标：患者入室后监测Bp，HR，SpO 2 ，ECG，BIS，插管后监测ETCO 2 ，气道压（记录峰值），并记录入室后（t 0 ），诱导后（t 1 ），气腹开始（t 2 ），气腹15 min后（t 3 ），手术结束拔管前（t 4 ）和拔管后（t 5 ）的各项监测值。记录从停药到拔管的时间，拔管后呼吸循环意识等情况。送回病房并吸氧，分别于30 min和2 h后对患者进行镇静评分（Ramsay评分）和疼痛视觉模拟评分（VAS），验动脉血气。统计全部患者术中使用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵的总量。1.4 统计学方法：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果术前检查肺功能以FEV 1 和FEV 1 /FVC为主要指标，并结合屏气试验时间及脉搏氧饱和度，其比较结果见表1，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中监测指标比较见表2。患者诱导后血压心率下降，纯氧驱氮3 min氧饱和度达到98%以上，插管后全部患者无低氧血症并给予小量过度通气，气腹后ETCO 2明显升高，通过调整呼吸机参数使其尽量降至正常或轻微高二氧化碳血症，术中根据血压波动给予血管活性药维持血压平稳，通过BIS监测保持麻醉深度适宜，至术毕拔管时全部患者均能自主维持呼吸道通畅和保证氧合良好。对照组患者在拔管期间9例发生躁动、摇头、呛咳或肢体活动等不配合表现，试验组有6例，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中使用药物总量见表3。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者从停药到拔管所用时间，拔管后30 min测Ramsay评分和VAS评分及血气分析结果见表4。试验组拔管时间比对照组短，Ramsay评分较低两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），N组PaO 2高于C组、PaCO 2 低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2.6两组患者拔管后2小时测Ramsay评分和VAS评分及血气分析结果见表5。N组Ramsay评分较低，N组PaCO 2 低于C组，PaO 2 高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术因二氧化碳气腹给患者造成呼吸和循环功能障碍，对心肺功能明显异常的患者行腹腔镜手术应特别谨慎。随着老龄和肥胖患者的增多，术前就已经存在通气功能障碍的腹腔镜手术患者越来越多，其麻醉管理的难点主要有顽固的高二氧化碳血症甚至低氧血症、气道压增高等。但许多研究已经表明与开腹手术相比，腹腔镜手术后患者的肺部并发症发生率比较低，且肺功能恢复较快因此中度通气功能障碍患者术中加强监测和管理，选择腔镜手术对患者有利。而重度通气功能障碍患者合并心功能不全等则不适合行腹腔镜手术 [2] 。能否顺利拔除气管插管是术后恢复的关键。腹腔镜手术复苏期拔管时间有可能延长的几个因素包括：①手术中二氧化碳气腹可引起较明显的应激反应，从而增加阿片类药物的使用。②二氧化碳蓄积造成的意识障碍。③残余肌松作用。在本实验中监测脑电双频指数（BIS）调节丙泊酚输注速度，当BIS适宜而血压心率仍偏高时适当给予降压降心率药物处理，尽量不使阿片类药过量。通过调节呼吸机参数使全部患者术中呼气末二氧化碳正常且气道峰压不高于30 cm H 2 O，避免二氧化碳蓄积和气压伤等 [3] 。虽然没有使用肌松监测但在本实验中肌松药的使用倾向于保守，手术结束时患者能较快出现自主呼吸，但新斯的明拮抗残余肌松后多数患者潮气量和呼吸频率仍不达标，其主要原因是呼吸中枢抑制所以呼吸微弱且不能保证拔管后维持呼吸道通畅。纳美芬是一种具有高度选择性和特异性的纯阿片受体拮抗剂，与同类化合物相比其生物利用度高、作用时间长、不良反应更少。可用于拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制，与等效剂量的纳洛酮相比，纳美芬作用持续时间为纳洛酮的3～4倍，同时不易引起完全逆转而致疼痛 [4] 。从本试验来看给予纳美芬使试验组患者意识迅速恢复同时呼吸指标好转，而对照组重复注射新斯的明的作用不明显。在拔管后30 min和拔管后2 h的两组数据证明，纳美芬的拮抗呼吸作用可持续到2 h，有研究认为其作用可达4 h，而对阿片药的镇痛作用只是部分的解除。在本试验中N组镇静评分更低但疼痛视觉模拟评分两组差异无统计学意义（P＞0.05），这也有利于患者加深呼吸和排痰 [5] 。虽然纳美芬不是治疗通气障碍的主要手段，但用于中度通气功能障碍患者腹腔镜手术可缩短拔管时间有利于术后早期自主呼吸维持正常，缩短术后呼吸支持时间，减少围术期呼吸系统并发症。4 参考文献[1] 陈 卫,张 勇,方伟敏,等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国实用外科杂志,2004,3(24):151.[2] 赵 娜,徐仲煌,黄宇光.呼吸功能不全患者行腹腔镜手术围术期管理[J].协和医学杂志,2013,2(4):195.[3] Dahan A,Aarts L,Smith TW.Incidence,Reversal,andPreventionofOpioid-induced Respiratory Depression[J].Anesthesiology,2010,112(1):226.[4] 季 蒙,陶 军,王庆利,等.呼吸功能不全患者腹腔镜手术的麻醉及管理[J].局解手术学杂志,2012,21(4):633.[5] 符少川,周 期,王世禄,等.后腹腔镜二氧化碳气腹对全身麻醉患者呼吸和循环功能的影响[J].中国基层医药,2007,14(5):959.[收稿日期：2014-05-16 编校：郑英善]