β受体阻滞剂治疗心力衰竭的不良反应及其对策
发表时间：2010-09-20 浏览次数：440次
作者：李明娥 霍红梅 张洁(综述) 张文博(审校)
【关键词】 β受体阻滞剂;心力衰竭;低血压;心动过缓
近年来循证医学资料确定了β受体阻滞剂(β阻滞剂)对心衰患者的治疗价值，β阻滞剂不仅能延缓和逆转心功能不全和心衰的进展，使心功能升级，而且可降低心衰患者猝死率。根据荟萃分析，应用ACE抑制剂可使心衰患者死亡危险性下降24%，加用β阻滞剂则可使死亡危险性下降36%[1]。因此，收缩性心衰(左心室腔增大，LVEF<040)患者除非存在对β阻滞剂的绝对禁忌证(如支气管哮喘)，否则均应服用β阻滞剂。遗憾的是当前临床对心衰患者使用阻滞剂很不够普遍，其原因比较复杂，不可否认的重要原因之一是临床医生对β阻滞剂治疗心衰的不良反应存在顾忌，担心掌握不好会使患者病情加重。鉴此，笔者根据多年来对心衰患者使用β阻滞剂的治疗经验结合新近文献对此问题作一讨论。
β阻滞剂治疗心衰的主要不良反应为：①心衰暂时恶化;②低血压;③心动过缓。下面分别进行讨论。
1 心衰暂时恶化
心衰患者接受β阻滞剂治疗后降低猝死的作用数周内即可显示出来，而改善心功能的作用需数月才能显示出来，在此之前由于β阻滞剂的负性肌力作用使心衰可暂时恶化，表现为体重增加，呼吸困难与水肿加重等。对此问题在使用β阻滞剂前必须对患者反复说明使其有思想准备，以便配合治疗。掌握用药时机和用药方法在很大程度上可防止心衰恶化。至于β阻滞剂对心衰的适应证既往强调心功能Ⅱ~Ⅲ级，对Ⅳ级患者不主张使用β阻滞剂。COPERNICUS试验显示，心功能Ⅳ级的重度心衰患者服用卡维地洛可使病死率降低35%[2]。笔者同意Cleland的意见，不论患者入院时心功能如何，经治疗后病情趋于稳定，心衰的病状和体征趋于缓解，无心源性休克、急性肺水肿或大量液体潴留的证据，都可考虑服用β阻滞剂[3]。服用β阻滞剂必须从极小剂量开始，每隔2~3周增加一次剂量(见表1)。每次增加剂量前，应仔细询问病史及进行体检，如心衰无恶化证据，方可增加剂量。如体重增加≥2 kg，即使症状不加重，也应维持原来的β阻滞剂剂量，增加利尿剂用量进行观察。如心衰症状轻度加重伴或不伴有体重增加，应增加利尿剂用量，限制钠盐摄入，直到病情稳定再增加β阻滞剂剂量。如心衰明显加重，β阻滞剂剂量应减少1/2，增加利尿剂和ACE抑制剂的剂量，或加用硝酸酯类和地高辛。β阻滞剂一般不应停用，因突然停用β阻滞剂可增加猝死的危险。
表1 β阻滞剂治疗心衰递增方案(略)
临床试验显示，β阻滞剂改善心功能的作用也可能包括改善存活率是依赖于剂量的[4]。因此，收缩性心衰患者在可能的情况下应争取服用至能达到最大疗效的剂量及表1介绍的靶剂量。但是靶剂量只是一个目标剂量，并不是所有心衰患者都能耐受。MOCHA试验分别观察了三种不同剂量(625 mg bid、125 mg bid、25 mg bid)卡维地洛对扩张型心肌病的作用，发现左室射血分数的改善与剂量相关，另外也发现625 mg bid的卡维地洛即可使临床事件发生率明显降低，剂量再增加，作用并无增加[5]。Cleland也指出，病情十分严重的心衰患者只能耐受325 mg bid的卡维地洛，即使如此微小的剂量也可明显改善心功能，但需较长的时间才能显示出来。因此，病情严重的收缩性心衰患者若不能够耐受较大剂量β阻滞剂，服用能够耐受的极小剂量β阻滞剂也能获益。
2 低血压
收缩性心衰患者服用β阻滞剂常可引起血压降低，服用卡维地洛尤为多见，因其具有扩血管作用，比索洛尔和美托洛尔不具有扩血管作用，服用这两种药物引起低血压者相对少见。服用卡维地洛低血压多发生于服药后2~3 h，每次增加剂量时第一次服药后数小时应监测血压的变化。
如低血压不伴有相关症状及肾功能恶化，不需作特殊处理，可减缓增加β阻滞剂剂量，继续服用，由于心功能改善，血压可逐渐升至正常。如低血压伴有轻度症状，除减缓增加β阻滞剂剂量外，还可采取以下措施：①于餐后服用β阻滞剂，可延缓吸收并能减轻症状;②如服用短效ACE抑制剂如卡托普利，应避免与β阻滞剂同时服用(β阻滞剂可早于卡托普利2 h服用)，这样可避免两药的最大降压作用同时发生;也可换用长效ACE抑制剂如依那普利、赖诺普利等。如低血压伴有明显症状，采取上述措施无效，应停用不必要的血管扩张剂，暂时减少ACE抑制剂和β阻滞剂的剂量，病情允许也应尽量控制利尿剂的剂量。
3 心动过缓
心动过缓也是服用β阻滞剂常见的不良反应，特别在增量过程中易于发生。国内治疗建议认为服用β阻滞剂允许的最低心率(清醒休息状态)为55次/分[1]。Cleland认为即使休息状态心率≤50次/分如不伴有相关症状也可接受[3]。如心动过缓伴有疲乏无力、呼吸不畅，应予处理。首先应注意患者是否同时服用一些可能减慢心率的药物如胺碘酮、地高辛、地尔硫艹[]卓等，这些药物可否停用，如这些药物必须应用或停用后心率仍不增加，则需减少β阻滞剂剂量。如患者出现严重心动过缓或二、三度房室传导阻滞，可考虑安放人工心脏起搏器。对心室活动不协调、QRS>120 ms者可植入起搏器进行心室同步化治疗。这样可达到“一箭双雕”的目的;既提高了心率，保证β阻滞剂应用的安全，又可改善心室收缩的协调性和心功能，从而提高运动耐量和生活质量[6]。
慢性收缩性心衰患者经过2~3月β阻滞剂治疗，心功能多有明显改善，病情趋于缓解，心率、血压趋于稳定，但此后并不是一帆风顺，如并发感染、体力负荷加重，原来能够耐受的β阻滞剂往往需要减量。因此，临床医生应与长期服用β阻滞剂的心衰患者保持联系，定期检查。
参考文献
1中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心衰治疗建议[J]中华心血管杂志，2002，30(1):7
2Packer M,Coats AJS,Fowler MB,et alEffect of carvedilol in severe chronic heart failure[J]N Engl J Med,2001,344:1651
3Cleland JGFβblocker for heart failure:Why,Which,When,andWhere[J]Med Clin Nor Am,2003,87(2):339
4Reiter MJCardiovascular drug class specificity:β blockers[J]Progr Cardiovasc Dis,2004,47(1):11
5Briston MR,Gilbert EM,Abraham WT,et alCarvedilol produces doserelated improvement in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure[J]Circulation,1996,94:2807
6Abraham WTElectrophysiological aids in congestive heart failure:supporting and synchronizing systole[J]Med Clin Nor Am,2003,87(2):509
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