窦性激动经房室结双径路前传双重激动心室致心动过速的电生理特点

　　作者：何朝荣, 王崇全, 党书毅, 王 玮, 詹中群, 王 斌, 彭贵海 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院心内科，湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：研究窦性冲动沿房室结双径路同时前传导致心动过速的电生理机制，探讨房室结快、慢径同时传导的影响因素。方法：56岁男性患者，室上性心动过速无休止发作，抗心律失常药物无效，心电生理检查明确心律失常性质，射频消融改良房室结。结果：心动过速时，记录食道电图P波后两个QRS波群呈PQRS1 QRS2型;希氏束电图示AH1V1H2V2，心房激动沿双径同时前传时快径文氏或高度阻滞、慢径不典型文氏阻滞;心房内电生理刺激诱发出1∶2房室激动现象，呈SAH1V1H2V2;快径不应期430 ms，慢径不应期260 ms;房室结区无室房逆传功能。PP间期≤0.72 s，1∶2房室传导多见。射频消融改良慢径后，心动过速终止，房室传导为1∶1。随访3月未再发作心动过速，心脏结构与功能正常。结论：房室结双径路同时前传窦性冲动引起心动过速为非折返性心动过速。快/慢径前传不应期、传导时间差异及房室结区无室房逆传特性、窦性频率变化可能是窦性冲动能否同时沿双径路前传双重激动心室的影响因素。射频消融可根治此类心律失常。

　　【关键词】 房室结双径路;心动过速;射频消融

　　Electrophysiological Characteristics of Tachycardia Induced with Sinus Impulse Anterograde by Dual Atrioventricular Nodal Pathways HE Chaorong,WANG Chongquan,DANG Shuyi,WANG Wei,ZHAN Zhongqun,WANG Bin，PENG Guihai (Department of Cardiology,Taihe Hospital,Yunyang Medical Collge,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract：Objective To investigate the electrophysiological mechanism of tachycardia induced with sinus impulse anterograde by dual atrioventricular nodal pathways(DAVNP),and to explore the influential factors of sinus impulse simultaneous anterograde conduction.Methods A 56 years old patient with incessant supraventricular tachycardias was confirmed by cardiac electrophysiological examination,radiofrequency ablation was performed to improve atrioventricular node in view of the ineffective antiarrhythmic therapy.Results The two QRS wave group afer P wave showed as PQRS1 QRS2 shape in esophagus electrograph during tachycardia;His bundle electrogram showed AH1V1H2V2,the fast pathway showed Wenckebach block and the slow pathway showed untypical Wenckebach block during simultaneous anterograde conduction;the atrioventricular conduction at ratio of 1∶2 was induced with intra-atrial electrophysiological stimulation and showed as SAH1V1H2V2 shape;the refractory period of fast and slow pathway was 430 ms and 260 ms;there was no ventricular atrial conduction function of atrioventricular node;the PP interval time equal or less than 0.72 s,the atrioventricular conduction at ratio of 1∶2 was frequent.Tachycardia terminated and the atrioventricular conduction was at ratio of 1∶1 after ablation.Following up 3 months,the patient had no recurrent of tachycardia after ablation,the cardiac structure and function were all normal.Conclusion The tachycardia induced with sinus impluse anterograde by DAVNP was nonreentrant.The refractory period of fast and slow pathway conduction,difference of conduction time,negative retrograde conduction through AV nodal and change of sinus rate may influence wether the sinus impluse could anterograde by DAVNP simultaneously.This type of tachycardia could be controlled with radiofrequency ablation.

　　Key words：Dual atrioventricular nodal pathway;Tachycardia;Radiofrequency ablation

　　房室结折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速，一次心房激动沿房室结快、慢径同时前传引起两次心室激动，从而产生两倍于心房率，临床上极其罕见，发病率低于1%，其机制和影响因素尚不明确。现将我院收治的1例患者，从电生理角度探讨导致和维持该心律失常机制，以提高对房室结双径路参与复杂心律失常认识，并评价射频消融治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　56岁男性患者，反复心悸1月余，每次持续数十秒至数分钟不等，发作前无明显诱因，服用酒石酸倍他乐克及心律平后仍感心悸不适。平素体健，吸烟30余年，约10支/d。体检：消瘦体型，双肺呼吸音清晰，心界稍向左扩大，心率130次/min，节律不齐，无杂音。常规心电图示窦性心律，非阵发性室上性心动过速，交界性早搏与逸搏、室性早搏，阵发性房颤等心律失常; Holter示窦性心律，心率45～216 次/min，平均102 次/min，室上性心动过速无休止发作，持续时间不等、最长﹥4 h，清醒时以心动过速为主，睡眠时心率相对缓慢，偶发室早(监测过程中，无心悸);心脏彩超示左心扩大，左房36 mm，左室54 mm，二尖瓣口收缩期见少量返流信号，二尖瓣舒张期血流频谱测值：E峰 50 cm/s，A峰74 cm/s，EF 44%;冠脉造影见冠脉管壁光滑，余正常。停用所有抗心律失常药物5个半衰期后行心电生理检查。

　　1.2 心电生理检查

　　⑴食道电图及食道电生理检查：按常规方法插入4级食道电极导管至食道内，连接其于心电图机V2导联，同步记录食道电图，尔后行分级递增刺激和程序期前刺激诱发和终止心动过速，检测有无房室结跃增或房室旁路;⑵心内膜标测及心内电生理检查：穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，分别送入冠状静脉窦、希氏束电极导管及刺激电极导管行心内膜标测，记录实时心内电图，再行心内电生理检查。

　　1.3 射频消融及终点评价

　　经右股静脉送入大头消融电极导管记录最佳靶点图小A大V后，于窦性心律下放电。以心动过速终止、1∶2房室传导消失，窦性心律伴1∶1房室传导为放电终点[3-4]。术毕重复电生理检查进一步评价。心内电图经多道电生理参数分析记录仪GY6328实时记录，绘制梯形图。

　　2 结果

　　2.1 食道电图及食道电生理检查

　　心动过速时,食道电图示窦性心律，P波后两个QRS波群,呈PQRS1QRS2，心室率180～200次/min，相邻RR间期长短交替，P波间歇出现于较长RR间期中。当PP间期≤0.72 s，窦性冲动多数以PQRS1QRS2激动心室，若R1 R2为PP间期一半时，1∶2房室传导最容易维持(图1)。当PP间期≥0.8 s，窦性冲动以1∶1房室传导为主，偶见1∶2房室传导。电生理刺激未检出房室结跃增、也未诱发心动过速。

　　2.2 心内电图及梯形图解

　　图2所示，相邻 AA间期略不等，A2～A7以AH1V1H2V2激动心室，AH1为80～180 ms，AH2 320～500 ms;心房激动同时沿双径路前传时快径呈高度或文氏阻滞，传导比例11∶7或6∶3或5∶2等;而慢径呈不典型文氏阻滞,快径受阻后A8单独通过慢径时间500 ms，A9～A11依然经慢径前传但其AH2逐渐缩短，A11～H2 320 ms, A12恢复沿双径前传;可见快径受阻脱落后慢径存在反文氏传导;无房内阻滞或希浦-室内传导异常。

　　2.3 心内电生理特点

　　右房刺激S1S1 550 ms诱发出1∶2房室传导，呈SAH1V1H2V2，与窦性心律1∶2房室激动顺序相同，快径路文氏阻滞(3∶2或2∶1)，慢径1∶1前传，此时体表电图部分QRS波群宽大畸形(图3)。心房S1S2刺激550/480～550/440 ms诱发出1∶2房室激动，早搏间期≤430 ms经房室结递减1∶1传导， 550/260 ms房室结进入不应期，提示快径不应期430 ms，慢径不应期260 ms;心室刺激时未见室房传导，S1S1 500 ms为V、A分离。静滴异丙肾上腺素重复刺激未诱发房室结折返性心动过速，未检出房室旁路。

　　2.4 射频消融

　　大头消融电极导管标得靶点图后，20 J放电见交界性心律,逐步增加放电功率至50 J,累及放电800 s ，放电过程中交界性心律逐渐减少至消失，心动过速终止，房室 1∶2传导现象消失，恢复1∶1房室传导。消融后窦性心率(88次/min)，RR间期681 ms，心房刺激未诱发出1∶2房室传导，心室刺激无室房传导。

　　2.5 随访

　　无心动过速发作，3月后复查Holter示窦性心律，最快心率110次/min，最慢46次/min，偶发房早，无1∶2房室传导;经胸超声见左房由术前36 mm降至30 mm，左室内径由54 mm降至46 mm，EF 44%提高至55%。

　　2.6 电生理诊断

　　⑴房室结双径路同时前传窦性冲动引起的心动过速为非折返性心动过速;⑵窦性冲动经快径前传、慢径前传、快/慢径同时前传三种方式激动心室;⑶快、慢径前传窦性冲动时存在不同程度阻滞;⑷房室结双径路特征不典型，无室房逆传特性;⑸快、慢径前向传导时间分别与慢、快径不应期不匹配，房室结无折返。

　　图1 食道电图清楚显示P波， P 波后紧随2或1个QRS波群。 V1：体表心电图V1导联;ESO：食道导联。

　　图2 自上而下依次为体表心电图(II)、心内电图(高位右房、希氏束、右室)、心内电图梯形图解 AA间期、VV间期、AH间期不等，HV =H1V1=H2V2=70ms。

　　图3 心房刺激S1S1550 ms诱发出1∶2房室传导，自上而下依次为体表心电图(II，)、心内电图(高位右房、希氏束、冠状窦口)(屏速50 mm/s)。

　　3 讨论

　　房室结双径路同时前传窦性冲动引起的心动过速以不规则室上速和心动过速心肌病为特点，心电图上易与房速、交界性心动过速、心房纤颤混淆，容易被误诊[1-4]。本例患者平素症状轻微，以心率增快为表现，长期平均心室率>100次/min,清醒时平均心率≥170次/min，心动过速呈无休止性发作,就诊时已有左心扩大和心功能下降，具有心肌疾病的临床特点，无其他心脏病基础，射频消融改良房室结慢径后根治了心动过速，心肌功能随之改善，强烈提示心动过速是心脏结构和功能改变的主要原因，诊断为心动过速心肌病。

　　该例心内刺激虽然未检出房室结跃增，但诱发出1∶2房室传导，后者与心动过速发作时相同，与文献报道相一致[5-6]，经希氏束电图进一步证实了双径路存在，窦性冲动沿房室结双径路同时前传双重激动心室是心动过速的原因，其机制不同于房室结折返性心动过速。

　　房室结双径路前传窦性激动至心室有三种途径：⑴沿快径前传;⑵沿慢径前传;⑶沿快、慢径同时前传。通常情况下，窦性激动只沿一条径路下传心室，另一条径路可能因为逆向隐匿性传导而受阻，希氏束因为前次激动尚处于不应期[7]，故单次窦性激动只产生一次心室反应，较少出现1∶2房室传导。本例房室结通过上述三种方式前传窦性冲动以激动心室，其中窦性频率改变直接影响房室结传导方式，当PP间期≤0.72 s时窦性激动沿双径路同时前传双重激动心室，一旦频率略减慢，PP间期≥0.8 s，窦性激动更容易通过快径路前传，后者于夜间睡眠时多见，提示窦性激动通过双径路传导方式与自主神经张力密切相关。

　　双径路快、慢径传导时间差超过希氏浦肯野纤维有效不应期及慢径逆向阻滞是双径路同时前传心房激动并产生双重心室激动的必要条件[5-6]。希-浦系统只有脱离快径激动后的不应期方能对慢径前传的激动产生反应引起双重心室激动。本例窦性心律PP间期≤0.72 s时，快、慢径传导时间差为窦性周期的一半时，房室结1∶2房室传导持续时间最长，由此推测远端不应期可能在200 ms以内。从梯形图上看，本例快、慢径传导时间差240～300 ms足以使得心室产生两次激动，且房室结无室房逆传功能，说明了房室结双径路电生理特性的特殊性。

　　发现快速心房刺激不仅使房室结双径路同时前传产生双重心室激动，而且在此基础上可以诱发房室结折返性心动过速。该例快径前传不应期430 ms，慢径不应期260 ms，而慢径传导时间320～500 ms，快径传导时间80～180 ms;即窦性激动沿双径路同时前传时，慢径传导时间短于快径不应期，窦性激动通过慢径前传后快径尚未脱离不应期，故无折返形成，同样窦性激动单独经快径前传慢径尚未脱离不应期，也不利于在房室结部位形成折返。由于快、慢径传导时间与慢、快径不应期不匹配，房室结折返性心动过速发生的可能性较小。

　　本例心动过速因快径前传受阻而中断，不同时间快径前向阻滞程度不同，故心动过速持续时间长短不一。窦性激动于快径受阻单独经过慢径时具有反文氏传导特点，体表电图上出现类似于交界区逸搏或逸搏心律;心内电生理检查诱发双重心室激动即SAH1V1H2V2时体表电图上部分QRS波群宽大畸形，后者为差异传导，而非真正意义的室性心律失常。进一步证实了房室结双径路同时下传室上性激动在体表心电图上可以出现多种形态的心律失常如交界性早搏或逸搏、室性心律失常等。

　　房室结慢径改良后快径前传功能正常，提示在双径路同时前传窦性激动时快径路高度或文氏阻滞为功能性阻滞，而非病理性阻滞，这种因为侧向隐匿传导所致的快径路II度或高度阻滞并非射频消融禁忌症，相反射频消融可以根治该心律失常。由于多种因素影响房室结非折返性心动过速的发生与维持，抗心律失常药物难以奏效，及时行心电生理检查及射频消融改良房室结慢径是关键的选择。

　　【参考文献】

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