经桡动脉途径应用Balloon Crush技术处理冠状动脉分叉病变的临床研究

　　作者：曹 政1, 周选民2, 王俊峰1, 徐 霖2, 彭贵海1, 詹中群1, 周 明1, 陈 斌1, 王 玮1* 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院1心内科;2放射科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的:评价经桡动脉途径应用Balloon Crush技术处理冠脉分叉病变的临床效果及安全性。方法:本研究入选的57例Ⅰ型冠脉分叉病变患者中，22例患者经桡动脉途径选用Balloon Crush技术处理(Balloon Crush组)，另35例患者选择标准Crush技术处理(标准Crush组)，观察两组患者的手术成功率、最终球囊对吻扩张的完成情况、手术时间、造影剂用量以及随访6个月时严重心脏不良事件的发生率。结果:Balloon Crush组患者全部经桡动脉途径成功接受冠脉介入治疗，其中Balloon Crush组患者完成最终球囊对吻扩张的成功率为91.0%;标准Crush组患者成功率为77.1%，25.7%的患者因无法经桡动脉途径完成操作而改为股动脉途径;术后6个月Balloon Crush组患者严重心脏不良事件的发生率为9.1%，标准Crush组发生率为17.1%，两组间无显著性差异;在手术时间及造影剂用量上，两组间差异无统计学意义。结论:Balloon Crush技术适用于桡动脉途径冠脉分叉病变的处理,且具有较好的临床效果和安全性。

　　【关键词】 经皮冠脉介入治疗;桡动脉;分叉病变

　　Application of Balloon Crush Technique in Treatment of Coronary Artery Bifurcation Lesion by Transradial Approach CAO Zheng1,ZHOU Xuanmin2,WANG Junfeng1,XU Lin2,PENG Guihai1,ZHAN Zhongqun1,ZHOU Ming1,CHEN Bin1,WANG Wei1* (1Department of Cardiology,2Department of Radiology,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of balloon crush technique used in transradial coronary intervention for bifurcation coronary lesion.Methods Fiftyseven patients with typeⅠcoronary bifurcation lesion were recruited in this study,22 cases received transradial balloon crush technique(balloon crush group),another 35 cases received standard crush technique(standard crush group).The success rate of operation,the rate of final kissing balloon postdilatation after stenting,operation duration,the volume of contrast agent and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) when followed up for 6 months were all recorded.Results In balloon crush group,all patients received coronary intervention therapy by transradial approach successfully and the rate of final kissing balloon postdilatation after stenting was 91.0%;in standard crush group the success rate was 77.1%,25.7% patients that unable to perform operation by transradial approach received operation by femoral artery approach instead;after 6 months,the incidence of MACE was 9.1% in balloon crush group,and it was 17.1% in standard crush group,there were no significant difference in the MACE incidence,operation duration and the volume of contrast agent between two groups.Conclusion Balloon crush technique may be suitable for treating coronary bifurcation lesions by transradial approach with its good clinical efficiacy and safety.

　　Key words: Percutaneous coronary interverntion;Radial artery;Bifurcation lesion

　　冠脉分叉病变的处理是冠脉介入治疗领域的一个难题，Crush技术是近来常用于处理冠脉分叉病变的方法[1-2],Crush技术需要同时经导引导管送入两枚支架，必须选择7F或7F以上的导引导管才能满足介入操作的要求，对于部分桡动脉发育较为细小、迂曲的患者，经桡动脉途径完成Crush技术可能会存在一定的困难。最近，Lim等在经典Crush技术上提出了一种新的术式-Balloon Crush技术[3]，由于该技术无需同时送入两枚支架，选择6F导引导管即可满足操作的需求，因此比较适合经桡动脉途径冠脉分叉病变的处理。目前用于评价该技术安全性和有效性的资料相对有限，本研究旨在探讨经桡动脉途径应用Balloon Crush技术处理冠脉分叉病变的可行性和安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　入选冠脉造影检查为冠脉分叉病变的患者59例，所有患者均具有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据，冠脉造影检查示Ⅰ型冠脉分叉病变，主边支血管参考直径均≥2.5 mm。其中2例急性心肌梗死患者予以除外，最后实际共入选患者57例。根据患者采用的术式不同，分为Balloon Crush组和标准Crush组。

　　1.2 冠脉介入治疗的入路选择

　　所有患者术前常规进行Allen试验，结果阳性者选择桡动脉途径完成治疗，对于Allen试验阴性的患者以及部分经桡动脉途径无法完成冠脉介入治疗的患者(如桡动脉发育细小、严重迂曲、痉挛等因素)则改用股动脉途径完成治疗。

　　1.3 冠状动脉支架术

　　所有患者于术前服用氯吡格雷(首次负荷量300 mg，75 mg/d维持)、阿司匹林(300 mg/d)等药物治疗;Balloon Crush组患者均选用6F导引导管完成介入治疗，标准Crush组患者均选用7F导引导管完成介入治疗。 Balloon Crush组患者采用Balloon Crush技术完成治疗，即：边支血管预置支架主支血管预置球囊后，边支支架扩张释放，随后扩张主支球囊“挤压”边支支架突入主支部分，复送导丝入边支血管，沿导丝送球囊扩张边支开口部，送入主支支架，完全覆盖边支支架突入主支部分后释放支架，最后分别送球囊至主边支行球囊对吻扩张。标准Crush组患者按标准Crush技术完成治疗(见图1)。

　　1.4 研究终点

　　对比观察两组患者的手术成功率、最终球囊对吻扩张的完成情况，同时术后随访6个月，观察两组患者主要心脏不良事件：包括死亡、心肌梗死以及靶病变血运重建(TLR)的发生率。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验，计数资料采用频数表示，组间比较采用2检验，选用SPSS 11.5软件处理数据，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床基线特征

　　最后入选的57例患者中，22例为Balloon Crush组，35例为标准Crush组。对患者的临床特征进行分析显示，除Balloon Crush组患者吸烟者比例较高外，两组患者在其他基线特征上均无显著差别，见表1。

　　2.2 冠脉病变及介入治疗情况

　　两组患者在冠脉病变部位、主边支参考血管直径、病变狭窄程度以及术中所选用不同支架的比例方面均无显著差别，见表2。Balloon Crush组患者全部经桡动脉途径完成冠脉介入治疗，标准Crush组患者中有9例患者因无法经桡动脉完成操作而改为股动脉途径(25.7%);Balloon Crush组患者完成最终球囊扩张患者的比例为91.0%，略高于标准Crush组患者(77.1%),但无显著性差异。在手术时间及造影剂用量上，Balloon Crush组患者的手术时间略长于标准Crush组患者[(68.3±23.8) min vs (56.9±22.3)] min，造影剂用量也要略多于标准Crush组患者[(219.2±43.6) mL vs (185.5±51.0)] mL，但均无显著性差异。表1 两组患者的临床基线特征注：LVEF：左心室射血分数;GP Ⅱb/Ⅲa：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;*P<0.05表2 冠脉病变及介入治疗情况

　　2.3 临床随访结果

　　见表3，两组患者术后6个月时MACE的发生率基本相近(9.1% vs 17.1%，P=0.47)，在Balloon Crush组患者共有2例患者发生MACE，其中1例患者术后发生心肌梗死，另1例患者因术后再发心绞痛而接受靶病变血运重建治疗，该例患者术中未能接受最终球囊对吻扩张;标准Crush组患者共有6例患者发生MACE，其中1例左主干远端分叉病变患者于术后第2天死亡，经冠脉造影检查证实为支架血栓，另有1例患者术后发生心肌梗死，在4例因术后再次出现心绞痛症状而接受靶病变血运重建治疗的患者中有3例患者术中未能完成最终的球囊对吻扩张。表3 临床随访结果　注：MACE：主要不良心血管事件;TLR：靶病变血运重建

　　3 讨论

　　Crush技术是由Colombo提出的一种处理分叉病变的新技术，其特点是能够保证支架充分覆盖边支开口，一方面有利于保证边支血管的开通，另一方面有助于避免边支开口部“区域丢失”现象的发生。但由于Crush技术需要同时植入两个支架，必须选择7F导引导管方能满足操作的要求，对患者创伤较大，且对于部分患者，如女性、体型偏小者以及桡动脉粥样硬化狭窄者，由于桡动脉较为细小，经桡动脉途径选用标准Crush技术会受到一定的限制。相比于标准Crush技术，Balloon　Crush技术的区别在于不需要同时置入两个支架， 6F导引导管即可满足此操作的需求，因此方便了经桡动脉途径的介入治疗。

　　本研究的结果表明，经桡动脉途径选用6F导管应用Balloon Crush技术处理冠脉分叉病变具有较高的可行性，且其近中期临床效果并不亚于标准的Crush技术处理。研究同时也显示，3/4的患者可经桡动脉途径以7F导管完成标准Crush技术的操作，但有1/4的患者需选用股动脉途径。

　　标准Crush技术的难点在于主边支支架置入后，能否将导丝经多层支架壁顺利送进入边支。导丝无法进入边支是导致主边支支架置入后无法完成球囊对吻扩张的常见原因[4]，而能否完成球囊对吻扩张是决定Crush技术术后发生再狭窄以及靶病变血运重建的重要因素[5-6]。Balloon Crush技术可以选择在主支球囊扩张后、支架释放前预先扩张边支受压支架，因此可以方便主支支架植入后导丝通过主支支架壁再次进入边支的操作，从而能够在一定程度上解决常规Crush技术导丝再次进入边支困难的技术问题。在本研究中，接受Balloon Crush技术处理的患者成功进行球囊对吻的比例略高于标准Crush组，提示应用Balloon Crush技术能够在一定程度上提高主边支支架置入后完成最终球囊对吻扩张的成功率。因此相比于标准Crush技术，应用Balloon Crush技术能够通过提高最终球囊对吻扩张的成功率来改善患者术后的临床治疗效果。

　　本研究中,应用Balloon Crush技术的平均手术时间和造影剂用量与标准Crush技术相近，提示采用Balloon Crush技术并不会增加手术的操作难度,因此具有较好的可行性。另外通过临床随访的结果显示:Balloon Crush技术具有较好的近中期效果,能够安全有效地用于冠脉分叉病变的处理。本研究虽然只是一项单中心、非随机化的临床研究，但该研究结果在一定程度上证明了经桡动脉途径应用Balloon Crush技术处理冠脉分叉病变的可行性和安全性。

　　【参考文献】

　　[1]Colombo A,Stankovic G,Orlic D,et al.Modified Tstenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 30day outcome[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,60(2):145-151.

　　[2]Colombo A,Moses JW,Morice MC,et al.Randomized study to evaluate sirolimuseluting stents implanted at coronary bifurcation lesions[J].Circulation,2004,109(10):1 244-1 249.

　　[3]Lim PO,Dzavik V.Balloon crush:treatment of bifurcation lesions using the crush stenting technique as adapted for transradial approach of percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,63(4):412-416.

　　[4]Ormiston JA,Currie E,Webster MW,et al.Drugeluting stents for coronary bifurcations:insights into the crush technique[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,63(3):332-336.

　　[5]Ge L,Airoldi F,Iakovou I,et al.Clinical and angiographic outcome after implantation of drugeluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon postdilation[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(4):613-620.

　　[6]Hoye A,Iakovou I,Ge L,et al.Longterm outcomes after stenting of bifurcation lesions with the ″crush″ technique: predictors of an adverse outcome[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(10):1 949-1 958