急性心肌梗死的再灌注治疗进展

　　作者：王刚 作者单位：610100 四川成都，四川省卫生学校

　　【摘要】 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的再灌注治疗不仅包括心外膜血管的再通即介入治疗和溶栓治疗，还包括心肌微循环的改善即心肌水平的再灌注，有扩张微血管、抗凝抗血小板聚集、微血管的远端保护装置和吸出微血栓装置等。

　　【关键词】 急性心肌梗死;再灌注

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉内粥样斑块破裂，急性闭塞导致前向血流中断，心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死，故其重点应是尽快尽早地开通闭塞血管，挽救濒死的心肌。但是脱落的冠脉粥样斑块中的脂质碎片、基质成分及内皮细胞、炎细胞、血小板及白细胞黏附聚集造成了微血管血栓阻塞、微血管损伤，所以冠脉主干可能开通了，但微血管损伤致心肌再灌注可能并不完全甚至无再灌注[1]。随着冠状动脉及心肌灌注和冠脉形态学评价手段的改善，越来越多的研究表明，在介入治疗过程中，不稳定斑块破裂所导致的微血栓 (15～100 μm)在影响心肌再灌注机制中发挥着十分重要的作用。故再灌注治疗不仅包括心外膜血管的再通，还包括了心肌组织的血液再灌注。再灌注治疗广义地说，血管堵塞后任何使其供血区供血供氧状态改善的治疗均可称为再灌注治疗，包括介入治疗、溶栓、抗凝、抗血小板凝聚、扩血管、血液稀释等亦具有改善供血的作用。

　　心肌梗死在我国呈逐年增多趋势，而其治疗虽然取得了一些进展，但仍然不能满足需要。上海市急性心肌梗死调查协作组调查了2000年度上海市2063例急性心肌梗死患者住院治疗情况分析显示，上海市心肌梗死患者早期灌注治疗仅为245%，低于德国1994～1998年379%和美国1999年的288%的早期灌注率[2]。

　　1 介入治疗

　　11 直接经皮冠状动脉介入治疗( PTCA ) PTCA是指对AMI患者在症状发作12 h内不行溶栓，而直接行PTCA，使梗死相关冠状动脉(IRA)再通，恢复冠脉血流。直接介入治疗血管再通率 >90 %，TIMI3级血流率高，残余狭窄轻，再梗死和出血并发症少。主要对高危AMI患者(>70岁、前壁AMI、首诊HR > 100/min、SBP<100 mm Hg、心功能 ≥Killip Ⅱ级，既往心肌梗死史)尤其在对合并有心源性休克者，或无ST抬高的心肌梗死或适合再灌注但有溶栓的禁忌证者[3]。在此基础上还发展了冠脉内支架置入术。支架使用不锈钢的或合金材料刻制或绕成的管状，管壁呈网状且带有间隙，置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄的节段支撑血管壁，维持血流的通畅，减少PTCA的术后狭窄的发生率[4]。

　　12 补救性介入治疗 尽管溶栓治疗能改善AMI患者左室的功能和存活率，溶栓早期还是有25%的患者的IRA未再通，且早期未达理想的再灌注的患者较完全再灌注的预后差得多，因此对溶栓治疗90 min失败、仍有缺血症状或 ST段抬高的患者，说明相关动脉未再通，再行PTCA，以挽救存活的心肌，限制梗死的心肌面积，改善心功能。早期补救性的PTCA的成功率在80%左右，再梗死发生率18%。

　　13 延期 PTCA 指溶栓后 2～7 天对 IRA 的残余狭窄行 PTCA，开通梗死相关动脉的成功率高。主要的适应证有：既往有急性心肌梗死，TIMI 2级血流，多支病变，供应中等及至大面积的心肌的冠状动脉存在>90%的狭窄，经血管内超声或多普勒检查证实IRA狭窄具有生理学意义。这对于临床中许多转移至有能实施PCI的心脏中心的时间已超过12 h具有重大意义。但尚需大规模的临床试验来验证。

　　14 “易化性”介入治疗 通常先使用半剂量溶栓制剂或合用血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂，然后再进行介入治疗。“时间就是心肌”，易化联合 PCI可以争取宝贵的时间减少心肌细胞的丢失，早期溶栓后即刻行 PCI治疗，因其联合给药更早，可使 AMI患者更快获得血流再通，心肌梗死面积更小，心肌灌注更好;溶栓治疗方法简便，软硬件要求低，可以在较短的时间内甚至基层医院、救护车上迅速实施。

　　15 远端保护装置 冠脉再通后心肌达TIMI 3级的患者中有25%以上的心肌的血流并未恢复。这种现象称为“慢血流”或“无再流”现象，主要原因为冠脉不稳定的斑块破裂导致的远端微血栓栓塞，清除 IRA内微血栓有望减轻无再流现象，改善介入治疗效果，其机械措施包括冠脉远端保护装置(堵塞球和过滤伞 )、斑块旋切和抽吸装置 (X-sizer)来吸出血栓。血管远端保护装置是近年来冠脉介入治疗的一项重要进展，其目的是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样斑块和血栓碎屑，防止血管远端栓塞。

　　151 远端保护装置 Percusurge Guardwire系统 该装置是目前唯一经大规模、多中心临床试验，并被美国食品及药品管理局批准临床应用的远端保护装置。主要由 0014″Guardwire及其远端低压阻滞球囊、球囊充气装置和血栓吸引导管三部分组成，Guardwire可作为PTCA时指引导丝使用，远端低压阻滞球囊在 PTCA前暂时阻滞远端血管前向血流，再辅以吸引导管吸除血栓物质以避免到达远端血管床。

　　152 远端保护装置 AngioGuard TM系统 该装置由Guardwire及其远端的伞状过滤器组成。伞状过滤器可根据血管内径伸缩，最大至 6 mm，放置血管远端回收血栓。伞状过滤器有许多直径100 μm的激光微孔，在保护远端血管的同时不会阻滞前向血流[5]。

　　2 溶栓和抗栓治疗

　　21 溶栓 20世纪80年代开展的溶栓治疗明显减低了心肌梗死的病死率，改善了左室的功能，但再通率仅为60%～70%。对无条件实施介入治疗的患者或因就诊延迟者，可采用本法。溶栓越早，梗死相关动脉开放越好，病死率越低。1 h内溶栓，病死率下降约47%，2 h则迅速下降为25%，并呈平台期持续至12 h[6]。主要适用于两个或两个以上ST抬高的或提示急性心肌梗死病史伴完全左束支传导阻滞且年龄小于75岁者;而有出血性疾病的人或有出血倾向的人应加以注意[4]。常用的药物有第一、二代的溶栓剂，第一代的有尿激酶(UK)和链激酶(SK)和第二代的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。UK为非纤维蛋白特异激活剂，无抗原性，不引起过敏反应。常用的给药方案为150～200万u溶于100 ml NS 中30 min 内快速静脉滴注，90 min再通率约50%。SK为非纤维蛋白特异激活剂，有抗原性，可引起过敏反应，对血循环和血栓部位均有激活作用。常用的剂量150万u溶于100 ml NS或5%GS中1 h内静脉滴注，90 min再通率51%。rt-PA纤维蛋白特异激活剂，可选择作用在血栓部位，目前采用加速给药方案，国内主要的用法是50 mg(8 mg静脉注射，42 mg 90 min 内静脉滴注)90 min 再通率793%。但是溶栓治疗也存在一定的问题，再通率低且复发率较高，有致死或致残的颅内出血的并发疝和禁忌证。

　　22 抗栓 抗血小板治疗和抗凝治疗。

　　221 抗血小板治疗 冠状动脉粥样斑块破裂脱落引起血管腔阻塞，继而引起血栓形成，持续血栓阻塞冠状动脉导致心肌梗死，血栓的主要成分是富含纤维素和红细胞的血凝块，可用溶解纤维素的尿激酶和链激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂来溶解，达到血管再通的目的，但是再通率为50%～80%，人们试想是否是血栓的启动因子血小板的影响呢?因富含血小板的血栓对上述的溶栓药物具有抵抗力。ISIS-2实验显示，急性心肌梗死6 h的患者采用安慰剂治疗，5周死亡率是132%，而用阿司匹林的5周死亡率为102%，链激酶有与阿司匹林相似的效果，但是联合治疗可使死亡率下降至72%，此种治疗适用于各种类型的心肌梗死。同时阿司匹林使用使非ST抬高的ACS联合终点事件减少46%，而对STEMI的治疗可减少30%的血管事件。2005年3月在佛罗里达奥兰多召开的第54届美国心脏病协会年会上发表了两项重要的临床研究，抗血小板药物氯吡格雷(75 mg每日1次)联合标准治疗对于急性心肌梗死显著有益。临床实验委员会COMMIT/CCS-2和 CLARITY-TMI28两项重大的临床研究包括了5000例患者。在CLARITY-TMI28研究中，在纤溶剂和阿司匹林的标准治疗的基础上加用氯吡格雷可以降低急性心肌梗死的患者在住院一周内，再次发生动脉闭塞或再发心肌梗死的危险性达36%，同时不受性别和心梗部位及标准治疗方案的影响。在COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷联合阿司匹林的标准治疗急性心梗的死亡率，在第28天随访时，氯吡格雷降低了这些患者的死亡率的相对危险性大7%，在同一个患者群中降低了心梗复发、脑卒中或死亡的相对危险性达9%，而两个治疗组严重出血和颅内出血的发生率相似，但氯吡格雷组和安慰剂组的发生率很低，分别为13%和11%，非常低，故一般推荐在溶栓前给予氯吡格雷，剂量为≤75岁的患者剂量是300mg负荷量，随后75 mg/d，对于75岁以上的初始剂量尚不明显[7～9]。在心外膜血管的灌注后，应有心肌水平的再灌注。微栓塞是形成微循环损伤的基础，抗血小板聚集可改善心肌的灌注，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可抑制血小板的激活，减少微血管物质的释放，减少远端微血栓的形成来改善再灌注。今天常用的有阿昔单抗(abciximab)025 mg，静脉滴注10 μg/(kg·h)还有埃替巴肽、替若非班等。

　　222 　抗凝治疗 目前抗凝治疗多用在溶栓法之后，单独应用者较少。2004年ACC/AHA指南推荐的方法是:(1)辅助替奈普酶、瑞体普酶和阿替普酶溶栓时，肝素的剂量为推注60 u/kg(不超过4000 u)继之以12 u/(kg·h)静脉输注，输注6 h时测量APTT，使APTT保持在50～70 s;(2)克赛适用于年龄小于75岁和肾功能没有严重受损的患者;(3)直接PCI中应常规使用肝素防止血栓的形成;(4)为防止深部血栓的形成，应给予普通肝素每12 h皮下注射7500 u或克赛每12 h 10 mg/kg，直到患者下床活动，适于血栓高风险患者如前壁STEMI，严重的左心室功能不全，心力衰竭，体循环或肺循环栓塞史，房颤或二尖瓣血栓。而对于已经用阿司匹林治疗的则未有用肝素的支持资料。2006年ACC年会上证实了克赛(LMWH)辅助溶栓(包括链激酶、替奈普酶、瑞体普酶和阿替普酶)优于普通肝素(UFH)，联合终点(死亡和心肌梗死)的差异在48 h即显示。可能系溶栓治疗后血管的再闭塞率高，而克赛能较有效的保持血管的开通，防止再闭塞，尽管克赛组出血发生率明显的增加但颅内出血没有变化。2006年ACC年会上还发布了fondaparinux(一种抗Xa)显著减少了急性心肌梗死的30天的死亡率和心肌再梗死率，且未增加出血发生率，同时未接受再灌注治疗或溶栓治疗的STEMI患者可以从中获益，而直接PCI治疗的患者未能获益。

　　3 其他治疗

　　31 血管扩张 Taeymans等[10]发现，部分AMI病人梗死相关血管内的狭窄小于50%，经计算机模型处理后证实有冠脉闭塞的动力性因素。故 UAP发病有血管痉挛参与，常因病变部位斑块及血栓中存在 5-羟色胺及TXA等缩血管物质引起，导致冠脉血流减少。常用的药物有钙离子通道阻滞剂如维拉帕米、硝苯地平等;尚有β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔等;还有血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂如卡托普利、依那普利和氯沙坦等。

　　32 极化液治疗 氯化钾、胰岛素和高渗葡萄糖液一起静脉滴注，7～14天为一疗程，可促进心肌的摄取和代谢葡萄糖，同时可稀释血液，促进血循环，有利于心脏的正常收缩，减少心律失常。

　　急性心肌梗死的再灌注治疗不仅包括心外膜血管的再通即介入治疗和溶栓治疗，还包括心肌微循环的改善即心肌水平的再灌注，有扩张微血管、抗凝抗血小板聚集、微血管的远端保护装置和吸出微血栓装置等。选用什么样的治疗方法不仅考虑患者的病情，也有医院的条件和技术人员的技术水平。当患者发病时间低于3 h，溶栓治疗可立即开始，而介入治疗时间需延迟(就诊球囊扩张时间>90 min)或不具备马上介入治疗的条件时，应立即开始溶栓治疗。若医院有外科支持的熟练的PCI中心，术者有丰富经验和配合默契的手术队伍，就诊球囊扩张时间可在90 min内完成;或高危患者，如killip≥Ⅲ级或心源性休克，或有溶栓禁忌者，尤其发病时间>3 h，以及诊断不明确者，应首选PCI。对在无介入治疗条件的医院就诊的高危患者应在有血流动力学支持的条件下转入有固定联系的介入治疗中心治疗。而溶栓或PCI 治疗后可联合运用维拉帕米和(或)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，增加心肌的血流，得到更好的效果。

　　【参考文献】

　　1 朱淑贤，钱菊英.冠状动脉微循环灌注障碍和无再流机制研究.中国微循环，2004，8(5)：267-269.

　　2 上海市急性心肌梗死调查协作组.上海市2063例急性心肌梗死患者住院治疗状况分析.中华心血管病杂志，2004，2(1)：121-125.

　　3 Weaver WD，Simes RJ，Betriu A，et al.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review.JAMA，1997，278:2093.

　　4 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004，291-293.

　　5 Osterle SN，Hayase M，Baim DS，et al.An embolization containment device.Cathet Cardiovasc Intervent，1999，47: 243-250.

　　6 LATE study group.Late assessment of thrombolytic efficacy study with altephase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction.J Lancet，1993，342:759-766.

　　7 霍勇，陈明.急性ST段抬高心肌梗死的抗栓与再灌注治疗.国际心血管病杂志，2006，3(1)：143-144.

　　8 The ISIS-3 collaborative group.ISIS-3 a randomized comparison of trial of step tokinase vs plasminogen activator vs anistreplase and aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41299 cases of suspected acute myocardial in farction.J Lancet，1992，339:752.

　　9 DeLuca G，Suryapranata H，Stone，GW，et al.Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction :a meta-analysis of randomized trials.JAMA，2005，293:1759.

　　10 商菲菲.急性心肌梗死微血管功能不全：血小板和炎症的中介作用.心血管病学进展，2001，6(22)：380-381.