血管迷走性晕厥的研究现状

　　作者：李文华 刘卓敏 作者单位：1 晋城煤业集团总医院(048006) 2 山西医科大学第一医院

　　【关键词】 血管迷走性晕厥 直立倾斜试验 起搏治疗

　　晕厥(syncope)是一种常见的临床症状，指突然短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征，晕厥发作时多伴肌张力的降低。据统计，约3.9%的人一生中经过一次或数次晕厥或晕厥先兆[1]。晕厥病因复杂，过去根据病因常分为：①心源性晕厥;②非心源性晕厥;③不明原因晕厥(unexplored syncope)。不明原因晕厥是指经详细神经系统、心脏电生理等检查，难以发现足以解释病因的晕厥。不明原因的晕厥在急诊室病人中占晕厥病人的39%[2]，早期的回顾性研究发现58%为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VS)。该晕厥又被称为血管减压性晕厥(vasodepressor syncope)，神经介导性晕厥(neurally mediated syncope)，神经心脏性晕厥(neurocardiogenic syncope)等，Thomas lewis于1932年首次介绍了"vasovagal"这个单词来强调血管(vaso)及迷走神经(vagal)都参与晕厥的发生[2]。过去，由于这类晕厥发作突然、短暂，不易对其进行病理生理机制方面的研究，因而虽然临床常见，但确诊有时相当困难。1986年kenny等首次报道用倾斜试验来评估不明原因晕厥，越来越多的文献资料表明直立倾斜试验(Head upright tilt testing，HUT)对血管迷走性晕厥的诊断具有较高的敏感性、特异性及准确预测值[3]。由于HUT能在实验室内诱发晕厥，因而也有助于对血管迷走性晕厥(VS)的进一步研究。

　　1 VS的临床特征及发病机制

　　VS系心血管系统的自主神经调节功能障碍所致，多见于年轻女性，其发作常发生在站立位或坐位，少数人发作前无任何前驱表现而突然晕厥，大部分病人在发作前常出现晕厥的先兆症状，即发作性头晕伴恶心、欲吐、出汗、视听障碍，继而发展为意识丧失伴自立体位丧失，平卧数分钟可自动恢复，通常无后遗症。该类病人根据其HUT诱发晕厥时表现。可分为三类：①血管减压型晕厥(vasodepressor syncope， VDS)即晕厥时伴明显血压下降(收缩压≤80　mmHg和(或)舒张压≤50　mmHg或MAP下降25%);②心脏抑制型晕厥(cardioinhibitory syncope，CIS)晕厥伴心动过缓或心率明显下降(≥20%)和(或)心脏停搏≥3 s者;③兼有上述两种特点称为混合型晕厥。

　　血管迷走性晕厥发病机制仍未完全明了，但目前认为主要因为交感、副交感神经调节反射存在障碍。正常人在直立时，由于回心血量减少，反射性交感活性升高，从而导致全身阻力血管收缩、心率增加，心脏收缩力增加，并维持动脉压不变[4]。而血管迷走性晕厥者，常表现为过度的儿茶酚胺反应。Chosy等[5]发现患者发生晕厥前尿中儿酚胺浓度较无晕厥者增高31%，Remole等[6]同时发现肾上腺素的这种增高常出现在心率减慢血压下降之前。儿茶酚胺的这种过度增加，导致心室收缩力增加，并使左室下壁的机械感受器C纤维兴奋，从而通过副交感神经向延髓心血管中枢传入，反射性引起迷走神经活性占优势，导致心动过缓，同时抑制正常状态下以交感神经为主的传导通路的传入，即缩血管中枢受抑，舒血管中枢兴奋，导致血管扩张，血压下降，最终诱发晕厥。研究结果表明，阿托品能逆转心动过缓，但对低血压无效，提示血管扩张非迷走神经兴奋所致，相反有证据表明β-受体阻滞剂或某些负性肌力药物，如双异丙吡胺能逆转低血压，支持左室机械感受反射(Bezelot Jarich reflex)可能是这种晕厥的原因之一。

　　2 倾斜试验的临床应用及评价

　　对血管迷走性晕厥的诊断，国内外使用较多且较成熟的方法是HUT[7]，但HUT具体方法目前尚缺乏统一的标准，诸如倾斜角度，持续时间及合并用药等，但这些因素可能影响诱发的阳性率。国外报道倾斜角度60°～80°，持续时间趋向于25 min～45 min，美国明尼苏达医学院新方案为倾斜80°，持续时间25　min[8]，至于诱发方案，Benditt等[9]推荐的基础倾斜试验与异丙肾上腺素倾斜试验己被大多数同行所接受，Raviele等[10]用硝酸甘油作为激发药物也表现了较好的敏感性、特异性。

　　2.1 基础倾斜试验(Baseline head-up tilt testing，BHUT)

　　停用一切可能影响自主神经功能的药物1周，试验前禁食4 h，建立静脉通路，病人平卧在带固定安全束带的电动倾斜床上，休息5 min，然后倾斜60°～80°，持续45 min，如出现阳性反应立即停止。实验过程中监测病人的心率、血压。

　　2.2 异丙肾上腺素-倾斜试验(Isoproterenol head-up tilt testing，IHUT)

　　对BHUT阴性病人，静注异丙肾上腺素，从1 μg/min直至5 μg/min或出现阳性反应。Blanc等[11]报道异丙肾上腺素剂量为3 μg/min时特异性高，而在5 μg/min时敏感性高，Remole等[6]发现年轻患者用小剂量异丙肾上腺素(<3 μg/min)即可达到诊断目的。Kapoor等[12]则认为静滴异丙肾上腺素的不足之处是有心悸、头昏、血压增高、面红震颤等副作用，特别对潜在患有冠状动脉疾病、心肌病等患者不利，部分病人因不能耐受而中断试验。

　　2.3 硝酸甘油-倾斜试验(Nitroglycerin Head-up tilt testing)

　　Raviele等[10]采用逐级递增静注硝酸甘油，第一级注射速率为1.72 μg/(Kg·h)，每一级增加0.86 μg/(kg·h)，敏感性、特异性和预期准确率均优于异丙肾上腺素组，在年轻患者中更明显。他们进而采用含服硝酸甘油300 μg，得到与静脉注射相同的效果。Del Ross等[13]改进了方法，将BHUT缩短至20 min、硝酸甘油400 μg舌下喷雾，HUT的敏感性和特异性分别为70%、90%，达到短时效佳的目的。Manzillo等[14]的含服硝酸甘油一倾斜试验的重复性达77%，他们推荐该方法用来评价药物治疗血管迷走性晕厥的疗效。Natale等[15]比较了含服硝酸甘油与异丙肾上腺素，前者敏感性为62%，特异性42%，而大部分的异丙肾上腺素-倾斜试验却因患者不能耐受而中止。硝酸甘油不良反应少，部分病人有头痛，一般都能耐受。

　　HUT阳性判定标准[16]：病人出现晕厥或晕厥前症状伴血压明显下降和(或)心动过缓、心脏停搏则视为阳性。国外对HUT的重复性研究表明：HUT的重复性较好[17]，3 d内重复性为71%，7 d内重复性为80%～90%。

　　3 VS的治疗

　　目前，对血管迷走性晕厥的治疗仍处于探索阶段且存在争论。主要包括药物治疗和起搏治疗，国外报道使用较多的药物是β-受体阻滞剂、抗胆碱药、双异丙吡胺等。

　　3.1 药物治疗

　　3.1.1 β-受体阻滞剂：日本学者Abe等[18]观察一组10例反复发作的病人，发现未用药时，HUT前后血浆去甲肾上腺素浓度明显增高，平卧时(0.347±0.079) ng/mL。HUT时(0.468±0.082) ng/mL，VS时(0.503±0.106) ng/mL，(P<0.005)，口服普萘洛尔(30 mg/d)72 h后，血浆去甲肾上腺素浓度明显降低[平卧时(0.254±0.063)ng/mL，HUT时(0.039±0.080) ng/mL]，而且没有1例病人再发生VS。长期服药随访(12±0.7)个月(9个～16个月)，完全无复发的占89%，但是，Raviele等[19]的看法却不尽然，他们给一组病人静注普萘洛尔(0.2 mg/kg)，疗效仅为25%。Grubb等[20]给一组25例病人口服美托洛尔(50 mg，2次/d)复查结果为60%的病人转为阴性，平均随访16个月，除1人因心动过缓停药而复发外，均不再发生VS。Brignole等[21]通过一项随机对照前瞻性研究共30例，发现用安慰剂的对照组15例，VS复发率和发作频率与治疗组15例无显著差异。

　　用β-受体阻滞剂防治VS有着较好的效果。这类药物通过其负性肌力作用以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，阻断或减弱心肌的收缩力，防止动脉血管的扩张。许多研究表明，静注及口服治疗的有效率分别为52%和72%，长期服药副作用小，大约94%病人可得到有效控制。一部分治疗不佳的病人在合用或换用其它治疗后，亦能控制病情，是否为发病机制或类型不同，尚不清楚。

　　3.1.2 抗胆碱药：此类药物具有竞争性阻断M胆碱受体。减轻迷走神经张力的作用，能改善和消除VS的症状。Abe等[18]报道，10例HUT阳性病人，观察10个月，9例未复发，Mclaran等[22]报道，12例病人，在10.5月内平均每人出现晕厥或晕厥前症状7次(3次～28次)，口服普鲁苯辛22.5月后，平均每人仅出现晕厥或晕厥前症状1次(0次～5次)，但Raviele等[19]认为，抗胆碱药不能有效预防晕厥。

　　3.1.3 双异丙吡胺：除Ⅰ类抗心律失常作用外，该药用于预防VS的作用方式是多样的，包括负性肌力作用，减轻心脏收缩程度，抗胆碱能作用，能直接增加全身血管阻力。Natale等[15]报道，31例HUT阳性病人口服药重复HUT全部阴性，观察(2.8±1.8)年，仅3例出现晕厥;Sra等[23]报道对1例β-受体阻滞剂无效，6例不能耐受β-受体阻滞剂的病人使用双异丙吡胺后重复HUT均阴性，18.5个月未再出现晕厥，但Morrilo等[24]持不同意见，他认为双异丙吡胺与安慰剂效果相仿，无明显疗效。

　　3.1.4 α-受体激动剂：Raviele等[19]给予很高评价，18例HUT阳性病人口服乙苯福林(15 mg/d～30 mg/d)后疗效达90%～100%，他们认为α-受体激动剂能预防晕厥，其作用机制是阻断减压反射，预防血压下降，副作用有口干、药疹，可Sneddon等[25]的结论却不乐观，他们观察的病例只不过延长HUT的间期，没有表现肯定疗效。

　　3.2 起搏治疗

　　尽管起搏治疗血管迷走性晕厥仍存在争议，一些报道显示使用起搏器对于心脏抑制的病人有一定价值。Sepire等[26]报道，4名反复晕厥的儿童，植入心室同步型(VVI型)起搏器后未再出现晕厥;Benditt等[27]最近报道，28例病人植入双腔起搏器后，晕厥发作次数减少，发作时症状减轻，他们认为起搏治疗通过纠正心动过缓，减轻心肌收缩，阻止血压下降而预防晕厥，目前一般都选双腔起搏器，把起搏频率调至高出静息心率的20%左右。但Sra[28]等报道，22例HUT阳性病人，重复HUT时使用房室顺序型起搏，20例阳性;Petersen等[29]报道，11例HUT阳性病人置入VDD起搏器(心房同步心室按需型)，观察39月，8例出现晕厥前症状，重复HUT，9例阳性。他们认为起搏虽然纠正心动过缓，但不能阻断迷走反应导致的外周血管扩张，不能纠正血压下降，故起搏治疗不能预防心脏抑制型VS。

　　4 结语

　　血管迷走性晕厥在临床上较常见，由于HUT的开展，对它的发病机制已有一定的了解，对于大部分血管迷走性晕厥病人，HUT阳性。VS防治正引起人们极大的关注，寻找有效的诊治手段是医学界面临的挑战，国外认为，β-受体阻滞剂，抗胆碱药，双异丙吡胺，α-受体激动剂及心脏起搏器对于预防、终止晕厥有帮助，但仍处于探索阶段。

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