雷米普利和卡维地洛联合治疗慢性心力衰竭50例临床观察

　　作者：陈桂芬 刘蓉昕 王冬梅 孟繁宇 刘晔 李全亮 作者单位：吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 慢性心力衰竭 卡维地洛 雷米普利

　　多年来，针对慢性心力衰竭(CHF)防治手段的研究一直没有间断，进展速度引人注目。2005年下半年至2006年上半年，欧洲心脏病学会(ESC)〔1〕、美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)〔2〕，加拿大心血管病学会(CCS)和美国心力衰竭学会(HFSA)〔3〕分别颁布了关于慢性心力衰竭处理指南，治疗原则虽然达成了共识，但临床面临的选择较为复杂，以怎样的顺序、何时选择某种药物、怎样正确联合治疗，都是临床面临的具体问题，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加卡维地洛治疗CHF国内报道较少，本文主要探讨雷米普利和卡维地洛联合治疗CHF时，卡维地洛的靶剂量及患者的耐受性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我科从2004年12月-2007年5月在常规治疗的基础上联合应用卡维地洛治疗的50例CHF患者，均符合WHO规定的CHF诊断标准〔4〕。超声心动图示左室舒张末期内径(LVEDD)男性>55 mm，女性>50 mm，左室射血分数(LVFF)<40%，心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA)。除外缓慢性心律失常，慢性肝肾疾病，肥厚型心肌病，瓣膜性心脏病。随机分为联合治疗组和对照组。联合治疗组25例，男18例，女7例，年龄48～75(平均56.8±11)岁，其中缺血性心肌病10例，高血压性心脏病7例，扩张型心肌病8例。对照组25例，男16例，女9例，年龄45～72(平均54.8±10)岁，其中缺血性心肌病11例，高血压性心脏病8例，扩张型心肌病6例。两组性别、年龄、心功能及基础心脏病构成无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　两组患者均给予强心、利尿、扩血管、雷米普利(瑞泰)治疗，待病情稳定(4 d内不用静脉给正性肌力药物，体重稳定，能平卧位)〔5〕，联合用药组加用卡维地洛(达利全)3.125 mg，2次/d，口服;每2周加量1倍为6.25 mg，2次/d，口服;最后加到靶剂量，2次/d长期维持〔6〕。设计靶剂量为患者心率降至日间平静状态下55～60次/min，收缩压>90 mmHg。

　　1.3 观察指标

　　未达到靶剂量前每2周观察临床症状，记录心率，血压，超声心动图(采用东芝SSA350A型彩色多普勒超声诊断仪，测量LVEF、LVEDD)。达到靶剂量每2个月记录上述指标，并观察病人的再入院率和猝死率。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 临床疗效

　　联合用药组再入院率为24%，总死亡率8%，猝死率为5%;对照组总再入院率为53%，总死亡率为28%，猝死率为23%，两组间有明显的统计学差异(见表1)。两组间治疗前后心率、血压比较有明显的统计学差异(见表2)。两组间治疗后LVE、LVEDD比较有明显的统计学差异(见表3)。表1 两组再入院率、总死亡率与猝死率比较〔n(略)〕表2 两组治疗前后心率、血压的变化(略)表3 两组治疗前后LVEF、LVEDD比较(略)

　　2.2 不良副作用

　　联合用药组有1例于第6周卡维地洛加量至12.5 mg，2次/d，口服，第2天时心率为52 次/min，又改为9.375 mg，2次/d，心率于第4天恢复为57次/min，维持原剂量长期口服。两组均有患者出现轻微咳嗽，但可耐受，故未停用。

　　3 讨 论

　　现代观点认为CHF发生发展时心脏重构与神经、激素，即交感神经系统，肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS系统)的过度激活有关〔7〕。交感神经末梢释放的去甲肾上腺素通过心血管系统的α1、β1和β2肾上腺素能受体发挥作用，心肌组织中这些受体的过度激活与心室结构的重塑过程有关。人类心脏含β1、β2 2个亚型，正常时以β1作用为主(正常心室肌β1与β2受体分布比例为77%∶23%)，但心力衰竭后选择性β1受体下调，而相对保留β2受体〔4〕。β2受体有介导环磷酸腺苷(cAMP)的正性变力效应和促进心肌细胞肥厚作用，在长期CHF过程中，心搏出量降低成低血压，通过动脉压力感受器引起的减压反射激活交感神经肾上腺系统，导致上述过程介导的心肌重构。因此，在心衰病情稳定后，及早应用受体阻滞剂，可减轻心衰症状。心脏β受体阻滞引起的急性或短期血液动力学改变，即心输血量和肾血流量减少，可加重心衰，如果同时阻滞α1受体则能抵消这种负面效应。因此，在理论上全面阻滞肾上腺能受体对拮抗交感神经的过度激活显然更为合理〔8〕，目的是改变心衰心脏的生物学性质，这是心衰治疗概念的根本性转变。尽管β受体阻滞剂治疗心衰有良好的理论基础和临床试验，并被治疗指南推荐，但在日常医疗实践中使用率仍较低，其主要原因是担忧β受体阻滞剂的副作用和起始治疗量与剂量递增时症状加重，难以达到目标剂量等。

　　本观察显示，卡维地洛的使用有较高的灵活性和耐受性，有效剂量窗较宽(3.125 mg～25 mg，每日2次)，并且达到目标剂量要因人而宜(根据目标心率、目标血压);无论是高剂量还是低剂量，接受卡维地洛的治疗均能获益，而因不良反应或心衰加重而退出治疗的较少。心脏重构另一个主要因素即RAAS系统过度激活，尤其交感神经张力持续及过度增高时，肾交感神经活性增高所致肾灌注压下降，刺激肾素释放，激活RAAS系统，故须ACEI和β受体阻滞剂联合应用。不仅可以明显的减少心衰再住院率和死亡率，且联合应用对减少猝死率有更明显的效果，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 Maggioni AP.Review of the new ESC guidelines for the pharmacological management of chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J,2005;7(Suppl J):J15J20.

　　2 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failune in the adult.A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure)〔J〕.J Am Coll Cardiol,2005;46:ele82.

　　3 Adams KF，Lindenfeld JA，Paul ST，et al.Heart Failure Society of America.Executive summary:HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline〔J〕.J Card Fail,2006;12:1038.

　　4 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：13335.

　　5 高润霖，胡大一.心血管病学〔M〕.北京：中华医学会电子音像出版社，2006：141.

　　6 Fusher LD，Moye LA.Carvedilol and the Food and Durg Administration approval process：An introduction〔J〕.Control Clin Trials,1999;20:115.

　　7 Packer M,Brietow MR,Cohn IN,et al.Effect of carvedilol on morbidity and mortality in chronic heart failure〔J〕.N Engl J Med,1996;334:134955.