AMI患者PCI术后无/慢复流发生与应激血糖及超敏C反应蛋白的关系

　　作者：魏 鹏1, 付 强2, 白 洁3, 盛 洋1, 刘 奕2, 陆 奕1 作者单位：(1.江苏大学临床医学院， 江苏 镇江 212013; 2.徐州市中心医院心内科， 江苏 徐州 221009; 3.上海长海医院老年科， 上海 200433)

　　【摘要】 目的： 探讨急性心肌梗死(AMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 后无/慢复流的发生与应激血糖及超敏C反应蛋白(hsCRP)的关系。方法： 将首次发生且症状出现至就诊时间≤6h的ST段抬高型心梗(STEMI)患者253例，分成无/慢复流组及对照组，观察两组间应激血糖、hsCRP及一般资料、手术相关指标之间的差异。结果： 26例(10.3%) 患者于PCI 后出现了无/慢复流，无慢复流组应激血糖、hsCRP、白细胞数以及罪犯血管开通时间、球囊扩张压力、住院期间病死率均高于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论： 应激血糖及hsCRP水平与AMI患者PCI术后无/慢复流的发生有关，并可提示预后不良。

　　【关键词】 急性心肌梗死; 直接经皮冠脉介入; 无/慢复流; 应激血糖; 超敏C反应蛋白

　　Relationship of no or slow reflow of patients with acute myocardial

　　infarction after PCI with the stressing blood sugar or hsCRP

　　WEI Peng1, FU Qiang2, BAI Jie3, SHENG Yang1, LIU Yi2, LU Yi1

　　(1.School of Clinical Medicine, Jiangsu University,Zhenjiang Jiangsu 212013; 2.Department of Cardiology, Central Hospital of Xuzhou, Xuzhou Jiangsu 221009; 3.Department of Geriatrics, Changhai Hospital of Shanghai, Shanghai 200433, China)

　　[Abstract] Objective: To study the relationship between the stressing blood sugar or hsCRP and the occurrence of no or slow reflow in patients with acute myocardial infarction after primary PCI. Methods: We admitted 253 patients with chest pain who had been suspected as STEMI from heart center of our hospital. The time of DtoB was less than 6 hours. The patients were divided into no or slow reflow group and normal control group according to the results of CAG. Then the differences of general data, the stressing blood sugar, hsCRP and other surgeryrelated indicators between the two groups were studied. Results: Twentysix(10.3%) patients had occurred no or slow reflow after PCI, and the stressing blood sugar、hsCRP of group with no or slow reflow were significantly increased compared with the normal control group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion: The detection of stressing blood sugar and hsCRP were correlated to the occurrence of no or slow reflow after primary PCI, and can be used to predict the prognosis.

　　[Key words] acute myocardial infarction; primary PCI; no or slow reflow; stressing blood sugar;

　　high sensitivity Creactive protein

　　直接经皮冠脉介入术(primary percutaneous coronary intervention, PCI)不仅可以开通急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的冠脉血管,还能使心肌组织得到有效的灌注[1]，因此已成为当前治疗AMI的首选方法。然而在临床研究中发现，虽然PCI术后造影显示心外膜血管阻塞已解除，仍有部分患者出现无/慢复流，其机制目前尚不明确。本文研究急性心梗PCI术后无/慢复流患者的应激血糖及超敏C反应蛋白(hsCRP)水平变化，探讨其对AMI患者PCI术后发生无/慢复流的预测价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 病 例

　　将我院心内科2008年3月至2010年3月首次发生且症状出现至就诊时间≤6 h的ST段抬高型心梗(STEMI)患者253例，作为入选病例。入选标准：① 胸痛持续时间≥30 min。②至少2个肢体导联或相邻胸导联ST段抬高≥0.1 mV;③ 肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)升高2倍以上和(或)肌钙蛋白阳性。排除标准：① 伴其他心脏病者;② 有严重心力衰竭(心功能不全Ⅲ～Ⅳ级)及肝肾功能不全患者;③ 合并急慢性感染、血液病、恶性肿瘤、风湿结缔组织等免疫系统疾病;④ 近期手术或创伤者，既往有PCI手术史者;⑤ 糖尿病(包括既往无糖尿病史发病2周后复查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L者)等内分泌疾病;⑥ 脑血管及周围血管病变等疾病。所有患者均行PCI术。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 应激血糖的测定 患者入院后次日晨起空腹(空腹>8 h、入院<24 h)抽取肘静脉血5 ml，测血浆血糖。并于发病2周后复查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L予以筛选排除糖尿病患者。

　　1.2.2 hsCRP峰值水平的测定 所有患者均行常规生化检查并于发病后入院即刻开始每6小时采静脉血,5 ml/次，采用免疫比浊法测定连续24小时内hsCRP浓度，得出其峰值。

　　1.2.3 手术中记录 经家属知情同意后在术前常规顿服阿斯匹林300 mg，氯吡格雷600 mg后行冠脉造影，同时对罪犯血管行直接PCI术，术后残余狭窄<20%，并记录：① 球囊扩张或直接支架置入的时间，计算冠脉开通时间(胸痛开始至此时的时间);② 冠脉受累支数;③ 罪犯血管的狭窄程度;④ 球囊扩张时的压力。

　　1.2.4 无/慢复流的评判及分组 PCI术后无/慢复流的诊断由2名有经验的介入医师进行判断，即心肌梗死溶栓试验(TIMI) 血流≤2 级，排除影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛等情况。其中26例无/慢复流患者为试验组，从其余复流正常组中随机抽取50例患者作为对照组。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS16.0统计软件包，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为有显著统计学差异。

　　2 结 果

　　2.1 一般资料比较

　　无/慢复流组与对照组患者年龄、体质量、性别构成比、吸烟者比例、高血压者比例、血脂水平等差异无统计学意义，术前白细胞计数差异有统计学意义。见表1。表1 两组患者一般资料比较

　　2.2 手术相关指标

　　无/慢复流组与对照组比较，冠状动脉开通时间、术中最大扩张压力及住院期间病死率差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。病变血管例数、狭窄程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 两组患者手术相关指标比较

　　2.3 两组应激血糖、hsCRP峰值浓度比较

　　无/慢复流组的应激血糖、hsCRP峰值浓度均明显高于对照组，差异有统计学意义，见表3。表3 应激血糖、hsCRP峰值浓度比较

　　3 讨 论

　　有研究报道AMI患者在行急诊PCI支架术时无复流发生率为0.6%～33.6%[2,3] ，本研究有10.3%患者发生了无/慢复流现象，与之相符。无/慢复流的发生机制目前尚存在一定的争议，多数学者认为是由包括冠脉微血管内皮细胞肿胀、白细胞阻塞及渗透、红细胞停滞、血管外心肌细胞水肿坏死、毛细血管和内皮细胞完整性破坏及血小板激活、微栓塞在内的多种因素共同作用的结果[4]。

　　超敏C反应蛋白是人体肝脏中合成的一种典型的急性时相反应蛋白，是反映斑块稳定性的重要炎性标记物[5]。本研究结果显示无/慢复流组白细胞和hsCRP水平均高于对照组，表明炎症反应可能在无/慢复流的发生中起到重要的作用，尤其在炎症反应较强的患者更易发生无/慢复流现象。国外有研究证实PCI术可导致毛细血管内白细胞快速积聚[6]，丛洪良等[7]也证实无/慢复流患者白细胞和hsCRP水平高于对照组，这些证据更加完善了上述推断。

　　本研究还显示两组冠脉开通时间、球囊扩张压力差异有统计学意义，说明尽早恢复心肌灌注，减少血栓碎裂、脱落均可降低无慢复流的发生。Topol 等[8]也在研究中发现炎性刺激或医源性操作，均可导致脂质、基质、内皮细胞或血小板栓子在血管的远端发生栓塞。

　　值得引起注意的是，本组结果中无/慢复流组与对照组之间应激血糖水平差异有统计学意义，这在国内很少有报道，可能与患者无/慢复流高应激状态有关，Iwakura等[9]对146名AMI患者行PCI术后无复流患者的观察中证实了这一点。

　　综上所述，应激血糖及hsCRP可用来预测PCI术后无/慢复流的发生，并且相对经济、简便。同时我们推测针对上述原因进行有效的干预有可能减少无/慢复流的发生，降低病死率。

　　【参考文献】

　　[1] Romano M，Bufoli F，Tomasi L，et al.The noreflow phenomenon in acute myocardial infarction after primary angioplasty：incidence，predictive factors，and longterm outcomes[J].J Cardiovasc Med，2008，9(1)：59-63.

　　[2] Yang XC，Guo J，Wang LF，et al.Relative factors for angiographic noreflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention with acute myocardial infarction[J].Chin J Interv Cardiol(Chinese)，2004,12(2)：83-84.

　　[3] De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction every minute of delay counts [J]. Circulation,2004,109(10):1223-1225.

　　[4] 杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗中无再流的诊断、治疗和预防[J].中华心血管病杂志， 2004，32 (7): 662-664.

　　[5] Rifai N，Ridker PM. Highsensitivity Creactive protein: a novel and promising marker of coronary heart disease[J].Clin Chem，2001,47(3):403-411.

　　[6] Salio M, Chimenti S, De Angelis N,et al. Cardioprotective function of the long pentraxin PTX3 in acute myocardial infarction[J]. Circulation，2008，117 (8):1055-1064.

　　[7] 丛洪良,杜纪兵,齐学艳，等.急性心肌梗死患者经皮冠脉介入术后无/慢复流发生与炎症[J]. 中华高血压杂志，2007，15(6):485-488.

　　[8] Topol EJ, Yadav J S. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease[J]. Circulation,2000,101(5):570-580.

　　[9] Iwakura K, Ito H, Ikushima M, et al. Association between hyperglycemia and the noreflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction [J]. J Am Coll Cardiol,2003，14(1):1-7.