胺碘酮联合缬沙坦对非瓣膜性持续性心房颤动患者窦性心律的维持作用

　　作者：吴彩娟， 王燕萍， 吴 杰 作者单位：(海门市人民医院心内科，江苏 海门226100)

　　【摘要】 目的： 评价胺碘酮联合缬沙坦对非瓣膜性持续性心房颤动(房颤)患者维持窦性心律的疗效。方法： 将65例非瓣膜性持续性心房颤动患者随机分为对照组(32例)，试验组(33例)。对照组予胺碘酮，试验组予胺碘酮+缬沙坦。入选患者转复为窦性心律后即为试验起始时间，试验终点为转复后12个月。终点事件：症状或无症状房颤首次复发。比较两组治疗后的窦性心律维持率及治疗前，治疗后6、12个月左心房内径。 结果： 有63例完成试验，其中对照组31例，试验组32例，试验组窦性心律维持率显著高于对照组(78.1%与51.6%，P<0.05)。治疗12个月后，试验组左心房内径(LAD)显著小于对照组(P<0.05)。 结论： 胺碘酮联合缬沙坦对非瓣膜性持续性房颤复律后维持窦性心律的疗效优于单用胺碘酮，并能抑制左心房的扩大。

　　【关键词】 心房颤动; 缬沙坦; 胺碘酮; 非瓣膜性

　　Comparison of amiodarone plus valsartan regimen versus amiodarone

　　alone on maintaining sinus rhythm in nonvalvular patients

　　with persistent atrial fibrillation

　　WU Caijuan, WANG Yanpin , WU Jie

　　(Department of Cardiology, Haimen People’s Hospital , Haimen Jiangsu 226100,China)

　　[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy of amiodarone in combination with valsartan on maintenance of sinus rhythm in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation(AF).Methods： Patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation were randomly divided into amiodarone group(A,n=32) and amiodarone plus valsartan group (AV,n=33).The selected patients transformed into sinus rhyhm was the starting time. Patients were followed up for 12 months after sinus rhythm recovery. The primary end points were first recurrence of symptomatic and asymptomatic AF. Compare sinus rhythm maintenance of the 2 groups and the left atrial diameter(LAD)at before and after 6 and 12month of treatment. Results： Sixtythree cases have finished the experiment, including amiodarone group 31cases and amiodarone plus valsartan group 32 cases.The sinus ryhthm maintenance of group AV was significantly higher than group A(78.1% vs 51.6%,P<0.05). Twelve months post therapy,the left atrial diameter(LAD) of group AV was significantly smaller than group A(P<0.05) . Conclusions： Combined amiodarone and valsartan use was superior to amiodarone alone for maintaining sinus rhythm in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation and can inhibit the enlargement of left atrium.

　　[Key words] atrial fibrillation; valsartan; amiodarone; nonvalvular atrial fibrillation

　　非瓣膜性心房颤动(房颤)在人群中的患病率正不断提高，并可导致患者生活质量下降，血流动力学变化，脑卒中的发生率增加5～6倍，有很高的致残率和死亡率，恢复和维持窦性心律有着重要的临床意义[1]。但大多数房颤，特别是持续性房颤在复律成功后都会复发[2]。而现有的抗心律失常药对预防房颤都只有中等疗效，并不降低总病死率，且有较多不良反应[3]。近年来，不断有研究显示血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)类药物具有预防房颤发生和维持窦性心律的作用。本试验目的在于探讨胺碘酮联合缬沙坦对非瓣膜性持续性房颤复律后维持窦性心律的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象

　　选择2006年1月至2008年12月我院住院或门诊患者中非瓣膜性持续性房颤病例65例，平均年龄(54.7±13.5)岁，男37例，女28例。其中，高血压30例，冠心病23例，心肌病12例。所有患者均经病史询问，体格检查，常规心电图、动态心电图、超声心动图、甲状腺功能检查和常规生化检查。

　　入选条件：① 经心电图证实的房颤，持续时间大于7天;② 心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅲ级;③ 甲状腺功能亢进症引起的房颤不入选，孤立性房颤不入选;④ 超声心动图排除心脏瓣膜疾病，且无心脏瓣膜置换或修补史;⑤ 排除房室传导阻滞和病态窦房结综合征，排除QT间期延长;⑥ 无先天性心脏病，无甲状腺、肺、肝脏、肾脏疾病，无胺碘酮禁忌证者;⑦ 入选前3个月无ARB类或索他洛尔、普罗帕酮抗心律失常药物服用史;⑧ 排除超声心动图显示左心房内径(LAD)≥55 mm的患者。

　　1.2 方 法

　　65例入选患者随机分为对照组(32例)和试验组(33例)，两组患者在常规治疗基础上给予华法林抗凝3周，使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0，随后两组均给予胺碘酮(商品名可达龙)口服，第1周600 mg/d，第2周减至400 mg/d，第3周减至200 mg/d，试验组同时口服缬沙坦(商品名代文)80 mg/d。治疗3周后均复查心电图，所有未转复仍为房颤者均于当天行电复律术，药物复律或电复律转为窦性心律后即为试验起始时间。试验组缬沙坦仍80 mg/d服用，两组胺碘酮均口服200 mg/d。转为窦性心律后均继续口服华法林4周，使INR维持在2.0～3.0。

　　1.3 随访方法

　　所有患者随机入组前均行心电图、超声心动图、X线胸片和肝、肾、甲状腺功能及凝血功能检测。进入试验的所有患者服药期间每月门诊随访一次血压、心率、心电图，如出现心悸、胸闷等症状，则立即与医生联系，并作心电图、动态心电图和血压检查。每3个月做胸部X线和肝功能、甲状腺功能检查。服药6、12个月复查超声心动图和24小时动态心电图。

　　随访时间为12个月。研究终点为：①被确认的房颤首次复发。治疗期间出现心电图证实的房颤或心房扑动并持续10 min以上者为房颤复发;②治疗过程中无房颤复发，但治疗期满12个月。随访期间出现以下情况者应终止试验：① QT间期延长25%或≥0.55 s;② 心率<50次/min;③ 血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);④ 出现甲状腺功能异常;⑤ 肺部损伤;⑥ 转氨酶、血肌酐持续升高。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　治疗期间有2例患者退出研究，其中试验组低血压1例，出现于试验开始1个月，对照组心动过缓1例，出现于试验开始3个月，其余63例入选患者均顺利完成试验。

　　2.1 两组治疗前一般情况的比较

　　对照组31例，男18例，女13例，平均年龄(55.2±12.1)岁，房颤病程(2.1±1.1)年，高血压15例，冠心病11例，心肌病5例，左房内径(46.8±4.6)mm，心功能Ⅰ级17例，Ⅱ～Ⅲ级14例。试验组32例，男19例，女13例，平均年龄(53.8±13.6)岁，房颤病程(2.2±1.2)年，高血压15例，冠心病11例，心肌病6例，左房内径(46.5±4.8)mm，心功能Ⅰ级18例，Ⅱ～Ⅲ级14例。两组间性别、年龄、病程、病因、超声心动图指标、心功能分级等各项指标比较，差异无统计学意义。

　　2.2 两组治疗后窦性心律维持比较

　　治疗12个月后对照组维持窦性心律16例，窦性心律维持率51.6%，试验组维持窦性心律25例，窦性心律维持率78.1%，窦性心律维持率试验组显著高于对照组(χ2=4.87，P<0.05)。

　　2.3 两组治疗前后LAD比较

　　见表1。两组患者LAD随访12个月期间逐渐增大，对照组治疗12个月后LAD显著大于治疗前(t=4.55，P<0.05);试验组治疗12个月，LAD大于治疗前但差异无统计学意义(t=1.61，P>0.05)。试验组LAD在治疗6个月后小于对照组，但差异无统计学意义(t=1.81，P>0.05);在治疗12个月后，试验组LAD显著小于对照组(t=3.15，P<0.05)。表1 两组治疗前后左心房内径比较

　　2.4 不良反应

　　两组治疗后血压、心率均分别比治疗前下降，差异无统计学意义，两组无二度房室传导阻滞、室速、室颤，无1例甲状腺功能异常。胸片无肺损害，无肝功能受损或肾功能不全者。治疗初期试验组有1例轻度胃肠道不适，服用维持剂量时胃肠道不适消失。

　　3 讨 论

　　近年来相继在实验研究及大型临床试验的回顾性分析中发现，肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制剂(简称RAAS抑制剂)可能与预防房颤的发生及复发存在着显著相关。Hideko等[4]在犬实验中证实，坎地沙坦和卡托普利能够抑制心房快速起搏导致的心房有效不应期缩短，因而达到预防心房肌电重构和组织学重构的目的。Pedersen等[5]发现，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减少心肌梗死后心功能不全患者房颤的发作。而ARB在房颤预防中的研究似乎更有价值。Madrid等[6]对持续性房颤复律后的患者用依贝沙坦+胺碘酮与单用胺碘酮比较，房颤的复发率在1个月就有明显的差别，联合治疗的窦性心律维持率高于单用胺碘酮。

　　目前认为RAAS抑制剂降低房颤发生及复发的有益作用主要与其改善心房电及结构重构机制有关。持续性或阵发性房颤存在明显的心房电重构和结构重构，不论电或结构重构孰主、孰副，二者共同且重要的介导是AngⅡ。研究证明心衰、高血压、瓣膜疾病及心房内压力持续增高状态均可使心房肌局部转换酶表达水平增高并伴有AT1受体mRNA上调，从而大大增强了AngⅡ在心房水平的作用。AngⅡ可增加心肌细胞内钙超负荷，这是导致心房电重构的重要机制。结构重构则可能与AngⅡ刺激成纤维细胞的胶原合成及降低胶原酶活性有关，其相应的信号传递过程也已部分得到阐明[7]。

　　同样本试验也支持ARB在对非瓣膜性持续性房颤预防复发中的有益作用。但心功能不全和高血压本身会导致心房的扩大，诱发房颤，所以不能排除因缬沙坦改善心室重构、降低心室内压所带来的心房功能改善，这是本试验的局限性。同时还应看到因样本量小、研究方法的局限性、无症状房颤发作等因素可能导致本研究结果的偏差性。

　　【参考文献】

　　[1] Prystowsky EN. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions[J]. Am J Cardiol, 2000, 85(10A): 3D-11D.

　　[2] Ewy GA, Horan WJ. Effectiveness of direct current defibrillation role of paddle electrode size:Ⅱ[J]. Am Heart J, 1997, 93(5):674-675.

　　[3] Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(11):2340-2347.

　　[4] Hideko N, Koickiro K, Hidenory U, et al. Angiotensin Ⅱ antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation[J]. Circulation,2000, 101(22):2612-2617.

　　[5] Pedersen OD, Bagger H, Kober L, et al. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction[J]. Circulation, 1999, 100(4): 376-380.

　　[6] Madrid AH, Bueno M, Rebollo MG, et al. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study[J]. Circulation, 2002, 106(3):331-336.

　　[7] 戚文航. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂对非瓣膜性心房颤动的预防作用[J]. 中华心血管病杂志，2006，34(4)：293-294.