慢性阻塞性肺疾病对冠心病患者冠脉粥样硬化的影响

　　作者：乔怀宇 黄国明 涂小文 丁仲如 王洪如 宋景春 作者单位：解放军第94医院心内科，江西 南昌 330002

　　【摘要】 目的 观察慢性阻塞性肺疾病(COPD)对冠心病患者冠状动脉粥样硬化、心脏结构和功能的影响，并探讨其可能机制。方法 对86例冠心病合并COPD的患者和76例单纯冠心病患者行冠状动脉造影，确定冠脉病变严重程度，并行血管内皮舒张功能、心脏结构和功能、血气分析检查。结果 冠心病合并 COPD组较单纯冠心病组冠脉三支血管病变比例升高(70.9% vs 48.7%，P<0.01)，冠脉Gensini评分升高(46.36±8.15vs 38.75±7.12，P<0.05)，动脉血氧分压下降〔(74.56±7.93) mmHg vs (87.52±8.11) mmHg，P<0.01〕，肱动脉内皮舒张功能明显减弱(0.71%±3.39% vs 7.01%±1.90%,P<0.01)，二尖瓣反流量增加〔(6.29±4.65) ml vs (4.24±3.83) ml,P<0.05〕。结论 COPD加速了冠状动脉粥样硬化，预后不良，其机制可能与血管内皮功能下降有关。

　　【关键词】 冠心病;慢性阻塞性肺疾病;三支血管病变;内皮舒张功能

　　文献报道，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的冠心病的发病率明显升高，尸检中发现COPD患者78%存在冠脉粥样硬化〔1〕。Hunninghake认为COPD可能是冠心病的危险因素〔2〕。但学术界一直存在争议，有人认为高龄和吸烟对COPD和冠心病均有影响，COPD可能仅是冠心病的一个伴随现象，而不一定存在因果关系〔3〕。COPD对冠心病是否存在影响及具体机制目前尚不明确，冠心病合并COPD患者冠状动脉病变情况尚无相关报道。本研究选取冠心病合并COPD的住院病人和随机选取性别和年龄相对应的单纯冠心病患者，对两组患者的冠脉病变情况和临床表现进行了对比研究。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　2005年10月至2007年10月在南昌解放军第94医院行冠状动脉造影确诊为冠心病合并COPD的患者86例(冠心病+COPD组)，并随机选取性别和年龄相对应的单纯冠心病患者76人(单纯冠心病组)。排除标准:①房颤;②严重肝功能不全;③血液系统疾病和肿瘤。

　　1.2 病史采集

　　患者的性别、年龄、高血压病、糖尿病、血脂异常、脑梗死、吸烟史、体重指数。COPD的诊断标准：咳嗽、咯痰、呼吸困难患者行肺功能检查，使用支气管扩张剂后1 s用力呼气容和/用力肺活量(FEV1/FVC)<0.7，或既往经呼吸内科专科医师确诊为COPD。糖尿病的诊断标准为既往曾确诊糖尿病且目前正在接受治疗,或符合下列条件之一:①空腹血糖≥7.0 mmol/L;②随机血糖≥11.1 mmol/L;③葡萄糖耐量实验2 h血糖≥11.1 mmol/L。高血压的诊断标准为,既往曾确诊高血压且目前正在接受治疗,或符合下列条件之一:①收缩压≥140 mmHg;②舒张压≥90 mmHg。吸烟定义为每日10支以上、吸烟5年以上。

　　1.3 体重指数、血气、血脂的测定

　　体重指数=体重(kg)/身高2(m)。所有患者在冠状动脉造影前1 w内及病情稳定情况下采空腹血,HITACHI 7180全自动生化仪测量总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDLC)。未吸氧30 min后，血气分析仪测定血氧分压、二氧化碳分压。

　　1.4 心脏结构和功能、血管内皮舒张功能的测定

　　使用HP SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪行心脏结构和功能的测定。使用GE LOGIQ 5 Pro超声诊断仪行血管内皮功能的测定，患者取仰卧位,肘上2～10 cm处二维超声扫查肱动脉，图像清晰后,标记探头位置。测量同步记录的心电图R波顶点时肱动脉的基础内径(D1),将血压计的袖带置于肘部,充气加压至300 mmHg，4 min时放气,放气后60～90 s内记录肱动脉内径(D2),以Δ%=〔(D2-D1)/D1〕×100%,表示血流介导的内皮舒张功能。

　　1.5 冠状动脉造影

　　造影采用标准技术,病变血管的狭窄程度由两位介入治疗专家共同判断,他们均不知道患者心脏彩超检查及内皮舒张功能结果。冠脉三支血管病变诊断标准：以左冠状动脉的前降支、回旋支和右冠状动脉为冠脉系统的三支动脉，三支血管均至少有一处心外膜下血管狭窄>50%,诊断为冠脉三支血管病变。另外计算冠状动脉狭窄程度(Gensini)评分,评价冠状动脉病变的严重程度。无狭窄计0分,狭窄≤25%计1分,26%～50%计2分，51%～75%计4分,76%～90%计8分,91%～99%计16分，100%计32分,患者冠状动脉病变程度的Gensini评分为各分支积分之和。

　　1.6 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料以x±s表示,两均数比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 基本情况

　　162例患者中男140例(86.4%),女22例(13.6%),年龄62～87〔平均(73±6)〕岁。高血压105例(64.8%)，糖尿病38例(23.4%)，脑梗死65例(40.1%)，81例(50.0%)有吸烟史。冠心病合并COPD和单纯冠心病两组患者在年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、脑梗死和体重指数等方面均无差异(P>0.05)。见表1。表1 冠心病合并COPD患者和单纯冠心病患者一般情况对比(略)

　　2.2 冠心病合并COPD和单纯冠心病

　　两组患者在TC、TG、HDLC、LDLC和动脉血二氧化碳分压无明显差异(P>0.05)，动脉血氧分压下降〔(74.56±7.93) mmHg vs (87.52±8.11) mmHg，P<0.01〕。见表1。

　　2.3 冠心病

　　合并COPD组和单纯冠心病两组患者在左房、左室大小、射血分数等方面无明显差异(P>0.05)，冠心病合并COPD组较冠心病组二尖瓣反流量增加(P<0.05)，冠心病合并COPD组肱动脉内皮舒张功能较单纯冠心病组明显减弱(P<0.01)。见表2。表2 冠心病合并COPD患者和单纯冠心病患者心脏和血管彩超的比较(略)

　　2.4 三支血管病变比例和Gensini评分

　　冠心病合并COPD组冠脉三支血管病变比例高于冠心病组(P<0.01)，并且冠心病合并COPD组冠脉Gensini评分也高于冠心病组(P<0.05)。见表3。表3 冠心病合并COPD患者和单纯冠心病患者冠脉三支血管病变和Gensini评分的比较(略)

　　2.5 COPD病程状况

　　冠心病合并COPD组患者的COPD病程较冠心病病程明显延长〔(15.5±10.1)年 vs (6.8±9.2)年，P<0.01〕。

　　3 讨 论

　　本研究显示冠心病合并COPD组较单纯冠心病组冠脉三支血管病变的患者明显增加，冠脉Gensini评分升高。提示冠心病合并COPD组存在严重的冠脉粥样硬化，预后较单纯冠心病患者明显不良。COPD合并冠心病组和单纯冠心病组三支血管病变率均较林欣〔4〕研究的26%明显增高,考虑与此研究中患者的年龄较大和男性所占比例较多有关。本研究中COPD合并冠心病组年龄为(73.14±5.25)岁，男性比例为88.4%，单纯冠心病组年龄为(72.84±7.45)岁，男性比例为84.2%，而林欣研究中患者的年龄仅为(63.05±10.96)岁，男性所占比例为68.4%。结果表明，冠心病合并COPD组和单纯冠心病组两组患者在年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂、体重指数、吸烟等传统冠心病危险因素方面未见明显差异，提示冠心病合并COPD组较单纯冠心病组更为严重的冠脉病变可能与年龄、性别、血压、血脂、血糖、体重指数和吸烟无关。同时发现冠心病合并COPD组较单纯冠心病组动脉血氧分压明显降低，且肱动脉血管内皮舒张功能差，此与Barr和Zarubina的报道一致〔5，6〕。COPD患者长期缺氧，动脉血氧分压降低后可通过氧化应激和炎症作用导致血管内皮功能不全〔7～9〕，而内皮功能不全可启动血管动脉粥样硬化或加速动脉粥样硬化的发展。推测血管内皮功能受损是COPD加重血管粥样硬化的重要机制之一。

　　本研究提示，COPD对冠心病患者的左房、左室和心脏射血分数无明显影响，说明冠心病合并COPD左心形态、功能变化与COPD无关，而与冠心病本身有关，这与Seibold H报道基本一致〔10〕。同时发现冠心病合并COPD组较单纯冠心病组二尖瓣反流量增加。COPD导致冠心病患者二尖瓣反流量增加可能与COPD加重冠脉缺血有关。

　　综上所述，COPD加速了冠状动脉粥样硬化进程，造成冠心病合并COPD组较单纯冠心病组冠脉三支血管病变增加，二尖瓣反流量增加。合并COPD预示冠心病预后不良，COPD可作为冠心病的一重要危险因素和预测因子，而其机制与血管内皮功能受损有关。

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