心绞痛的特殊心电图表现
发表时间：2010-08-11 浏览次数：429次
作者：鲁俊红 作者单位：新疆克拉玛依市中心医院心血管科， 新疆 克拉玛依 834000
【关键词】 心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳累或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失。其发作时常伴有心率增快、血压增高，心电图为缺血型ST段移位或快速性心律失常。但我们医院心内科从2004～2007年在住院病人中发现4例冠心病患者心绞痛发作时表现为缓慢心律失常，心绞痛治疗缓解后恢复正常心律。现报道如下。
1 病例资料
1.1 病例1
男性，83岁，汉族，以“阵发性胸骨后痛伴意识丧失、大小便失禁1 d”入院。两年前因患急性心肌梗塞在我院住院。本次入院后，上述症状发作3次，当时心电图均显示为三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背抬高，给予阿托品及硝酸甘油扩血管、尿激酶溶栓治疗后症状缓解，心电图恢复为窦性心律。但因发作频繁，安置人工心脏起搏器，现随访两年，偶有胸痛发作。
1.2 病例2
女性，60岁，汉族，以“劳累后心慌、胸闷、头晕2 d”为主诉入院。发作时心电图示：三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心率为50次/min，经用硝酸甘油、氢化可的松、阿托品等治疗后，症状缓解，心电图恢复为窦性心律，虽反复发作，但治疗后好转。
1.3 病例3
女性，64岁，汉族，发作时胸闷、气短，心电图显示一过性的交界性逸搏心律，完全性左束支传导阻滞。含服消心痛后症状缓解，心电图恢复正常，后因反复发作数次，症状及心电图表现均同前述，故安置人工心脏起搏器，随访3年，现偶有劳累后胸痛。
1.4 病例4
男性，54岁，汉族，发作时心慌、胸闷、心前区痛，继而晕厥，持续1～2 min后缓解，发作时心电监护显示三度房室传导阻滞，发作间歇心电图为：(1)窦性心律;(2)一度房室传导阻滞;(3)完全性左束支传导阻滞;(4)下壁心肌缺血，给予硝酸甘油扩冠状动脉治疗后，症状缓解。但因反复发作，安置人工起搏器，随访1年，再未发作。
2 讨论
本组4例，男性年龄>50岁，女性年龄>60岁，根据临床及心电图表现，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛。心肌细胞的电生理特性可因缺血或退行性变而改变，导致心律失常和传导障碍，随着年龄的增长，一部分是由于房室结退行性变引起，不可逆转。本组病例经扩血管、抗凝等治疗，缓慢心律失常均得以改善或纠正，好转出院。故可排除心脏传导系统的退行性变，考虑为心肌缺血所致。其发病机理为：冠状动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分闭塞，对心肌供血相对减少，一旦因劳累、情绪激动、交感神经兴奋使心率增快，心肌收缩力增加，致心肌耗氧量增加，使心肌血液供求之间矛盾加深，在心电图上常表现为心率增快、心肌缺血部位ST段压低或抬高及快速心律失常。而表现为缓慢性心律失常较少见，因为心率减慢，使得心肌氧耗减低。对于如何引起传导阻滞，则可以其冠状动脉病变部位来解释。
心肌血供由左右冠状动脉供给，其中房室结血供来自房室结动脉，房室结动脉分成许多支供给房室结及房室束。房室传导阻滞最常见部位是希氏束，其次是房室结，其中一度房室传导阻滞部位在房室结内，其血供主要来自右冠状动脉，而右冠状动脉单一、细长、侧支循环差，其所供部位房室结易发生缺血。如本资料中的病例4：一度房室传导阻滞并完全性左束支传导阻滞，提示双支血管受累，易致猝死。前3例心绞痛发作时均为三度房室传导阻滞，提示双支血管病变，考虑其预后凶险，给予安置人工心脏起搏器，目前仍然继续抗心绞痛治疗，患者均健在。
综上所述，心绞痛的心电图表现是多种多样的，缓慢性心律失常也为其中之一，且不容忽视。如本资料中的病例1，两年前为前壁、高侧壁无Q波心肌梗塞，本次为三度房室传导阻滞并下壁ST段弓背抬高。因此，此类患者需要引起临床足够重视，给予积极治疗，必要时安置人工心脏起搏器。
