颈动脉内膜中层厚度与心血管危险因素聚集性的关系

　　作者：王义成 袁桂莉 赵久安 作者单位：1河北北方学院附属第一医院超声科，河北 张家口 075000;2河北北方学院附属第一医院心内科，河北 张家口 075000

　　【摘要】 目的：通过对颈动脉IMT(颈动脉内中膜厚度intima-media thickness)和粥样斑块进行超声检测，分析心血管危险因素聚集性与颈动脉粥样硬化的关系。方法:227例受检者，男139例，女88例,年龄45～57岁(平均53. 25±3. 01岁)。大部分受检者有多重危险因素但临床上无严重动脉粥样硬化疾病并以药物治疗为主。1.记录身高、体重、腰围及血压、空腹血糖、血脂，吸烟史及家族史。2.颈动脉彩色多普勒超声检查:分别测量颈总动脉、颈动脉膨大处，颈内动脉取平均IMT。3.根据颈动脉超声结果分组，正常对照组，IMT增厚组，斑块形成组。4.冠心病危险因素按国际标准确定:危险因素评分范围为0～5，以危险因素评分≥2定义为危险因素聚集。结果：1.各组间心血管危险因素水平的比较 ：三组有统计学意义(P<0. 05)。并且随血压、血糖、胆固醇、腰围水平升高，随LDL-L下降，颈动脉(IMT)加重。2.各组间心血管危险因素异常检出率比较:高血压、高血糖、高胆固醇血症、高LDL-C血症组间比较有统计学意义(P<0. 05)，随颈动脉IMT加重，高血压、高血糖、高胆固醇血症、高LDL-C血症异常检出率明显升高。3.各组心血管危险因素积分比较:根据心血管危险因素积分按等级检验进行秩和检验(H=20. 16，P<0. 05)，并且随IMT增厚，危险因素积分逐渐升高。4.颈动脉IMT与心血管危险因素的相关分析：在双变量Spearsman相关分析中，颈动脉内中膜厚度与各危险因素及危险因素评分呈显著相关(P<0. 05),在调整性别、年龄进行偏相关分析中，IMT与舒张压、HDL-C的相关性无统计学意义(P>0. 05),与FBG、SBP、TC、TG、LDL-C、RFS存在显著相关性(P<0. 01)。IMT与危险因素评分的相关系数分别为0. 407与0. 219。结论：心血管危险因素的聚集，提示颈动脉粥样硬化程度严重，预示颈动脉粥样硬化病变与多种心血管危险因素的聚集有显著相关性。

　　【关键词】 二维超声检查 颈动脉内膜中层厚度 动脉粥样硬化 心血管危险因素 危险因素积分

　　Study on the Relationship between Carotid Intima-Media

　　Thickness and Cardiovascular Risk Factor Clustering in Middle-aged Citizens

　　WANG Yi-cheng,YUAN Gui-li,ZHAO Jiu-an

　　The First Affiliated Hospital,Hebei Noth University,Zhangjiakou,075000,China

　　【ABSTRACT】 Objective: To analyze the relationship between multiple cardiovascular risk factors and carotid IMT by using ultrasonography method. Methods: 227 subjects within average 53. 25±3. 01 years old were enrolled (139males,88 females).The trained persons investigated and measured their height, weight ,blood pressure,BMI,fasting blood glucose,lipid profile and carotid ultrasonography.The subjects were divided into three groups. The risk factor score(RFS) range was 0 to 5. Cardiovascular risk factors included hypertention,diabete, abnormal lipid profile. The family history of cardiovascular disease (male <55years of age,female<65years of age),smoking and obesity. SPSS10. 0 software was available to statistical analysis.Results:1.he comparision among three groups was statistical significan.(P<0. 05).And the levels of.WC.SBP. TC. LDL-L.FBG.and smoking index were accompanied with the impairment process of carotid artery IMT. 2. There were statistical significances for the data(P<0. 05).The ratio of hypertention, diabetes, high blood TC and high blood LDL-L tended to increase with the development between carotid IMT. 3.Risk factor scores increased with the process of carotid IMT. 4.The correlation analysis between carotid intima-media thickness and cardiovascular risk factors was done as well.Conclusion:clustering of multiple cardiovascular risk factors can cause more severe atherosclerosis of carotid artery.B-mode ultrasound is helpful for early detection of large arterial damage.

　　【KEY WORDS】 ultrasonography; carotidintima-media thickness; Atherosclerosis;cardiovascular risk factors; risk factors scores

　　动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、影响多处血管床的系统性疾病。颈动脉是动脉粥样硬化最常累及的部位[1]。颈动脉表浅易被体表超声检测，是超声检测体表大动脉粥样硬化最常采用的部位。利用超声影像定量测量技术[2]，直接对动脉血管壁病变进行评估，适用于动脉粥样硬化疾病的所有阶段，颈动脉粥样硬化与缺血性心脑血管疾病之间的关系越来越受到人们的重视[3]，但多重心血管危险因素与颈动脉粥样硬化相关性研究甚少。本文通过对颈动脉IMT(intima-media thickness)和粥样斑块进行超声检测，分析心血管危险因素聚集性与颈动脉粥样硬化的关系，探讨多重危险因素与颈动脉结构和功能改变的关系，以便为临床动脉粥样硬化疾病的防治提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 病例选择：227名受检者来自社区体检者，医院门诊及住院的部分患者。男139例，女88例,年龄45～57岁(平均年龄53. 25±3. 01岁)，大部分受检者有多重危险因素但临床上无严重动脉粥样硬化疾病并以药物治疗为主，女性均为绝经后。本研究采用横断面研究，以中年人群为基础。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 临床及实验室指标测定 由专人测量所有受试着的身高，体重，腰围，及血压，腰围分别在肋骨下缘和髂脊连线中点水平及股骨粗隆水平测量，腰围表示体脂分布，BMI=体重(kg)/身高(m)表示总体脂，血压测量方法采用汞柱式标准袖带血压计，休息15min，患者测压前取坐位测右上臂肱动脉血压，连续测量3次，每次间隔5 min，取其平均值。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)分别以Korotkoff第一音、第五音为记录值。生化测定于禁食12h后清晨抽取空腹肘静脉血4 ml，常规测定空腹血糖(FBG)、总胆固醇(T C)、甘油三脂( TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

　　1.2.2 心血管危险因素[4]按下列标准确定

　　1.2.2.1 高血压病:诊断标准依据WHO/ISH 1999 高血压防治指南的血压分型标准[5]，或者新诊断的高血压病，即在标准条件下测量SBP≥140mmHg和/或DSP≥90mmHg。

　　1.2.2.2 糖尿病:按照美国糖尿病协会所制定的标准[6]：空腹血糖≥7. 0mmol/L,随机血糖≥11. 1mmol/L。

　　1.2.2.3 血脂异常:按照美国国家胆固醇教育计划(NCEP ATPш ) 制定的标准：TC≥5. 20mmol/L、LDL-C≥3. 40mmol/L、TG≥1. 70mmol/L、HDL-C≤1. 04mmol/L [7]。

　　1.2.2.4 早发动脉粥样硬化疾病家族史:直系亲属中有冠心病或其他动脉硬化病患者，发病年龄男性<55岁，女性<65岁。

　　1.2.2.5 吸烟状况:目前正在吸烟和既往有规律吸烟史，但现在已戒烟均为吸烟者，采用吸烟指数来表示：每天吸烟的支数×吸烟的年数。

　　1.2.2.6 肥胖: 按照WHO最新指南，将BMI≥25Kg/m定义为超重[8]，将向心性肥胖定义为男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm[9]。

　　1.2.2.7 危险因素评分:多个危险因素同时出现在同一个体的现象称为心血管危险因素的个体聚集性。危险因素评分范围为0～5，0为未暴露于任一上述危险因素，1为暴露于任一上述危险因素，2、3、4、5分别为暴露于上述2、3、4、5及更多危险因素，以危险因素评分≥2定义为危险因素聚集[10 ]。

　　1.2.3 颈动脉彩色多普勒超声检查 应用美国Sequoia512型彩色多普勒超声检查仪，采用5～ 13 MHz超宽频探头，取样容积占血管内径的2/3，壁滤波50 ～100 MHz。声速与血流夹角≤60°，测定选用仪器内存血管分析软件。患者取仰卧位，颈部伸展，头部偏向检查对侧，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘，从锁骨上窝颈动脉起始处沿血管走行纵向扫查，依次观察颈总动脉、颈内动脉及颈膨大处，探头转动90°,自下而上横向扫查。二维图像观察血管走向、管壁、管径、内中膜厚度及有无斑块形成;用彩色多普勒超声显示血管内血流状态及血流充盈情况，以颈总动脉分叉前1cm处开始，间距1cm分别测量颈总动脉，颈动脉膨大处，颈内动脉前后壁12点取平均IMT，管壁平整光滑IMT<0. 9mm为正常，0. 9mm≤IMT<1. 3mm为内膜增厚，局部隆起粗糙，向管腔内突出，IMT>1. 3mm为粥样斑块形成。根据颈动脉超声结果分组：正常对照组，IMT增厚组，斑块形成组。

　　1.2.4 疾病诊断及分组 根据颈动脉超声结果分组，正常对照组，IMT增厚组，斑块形成组。

　　1.3 统计学处理 所有数据输入SPSS10. 0软件包进行统计处理，空腹血糖、血脂呈偏态分布，以中位数四分位间距表示，计量资料用x±s表示,服从正态分布且方差齐的用成组设计两样本比较的Student’s检验，完全随机设计单因素方差分析，检验水平0. 05，危险因素异常检出率采用χ2检验,危险因素积分采用等级比较的秩和检验。IMT与危险因素相关性采用双变量Spearsman相关分析及偏相关分析，且均为双侧检验。

　　2 结果

　　2.1 各组间心血管危险因素水平的比较 因血糖、血脂不符合正态分布，采用成组设计多个样本比较的秩和检验，由表1可知各指标检验统计量BMI：F=2. 300、DBP F=2. 671、TG：H=5. 321、HDL-C：H=3. 972，在α=0. 05水准上，三组差别无统计学意义(P>0. 05)。WC：F=6. 967、 SBP：F=8. 358 、FBG：H=12. 725、TC：H=10. 806、 LDL-C：H=8. 450及吸烟指数F=25. 843家族史χ2=75. 567，在α=0. 05水准上，三组有统计学意义(P<0. 05)。并且随血压，血糖，胆固醇，腰围水平升高，随LDL-L下降，颈动脉IMT加重。

　　2.2 各组间心血管危险因素异常检出率比较 从表2可见，经χ2检验，超重、腹型肥胖、高甘油三脂血症 、低HDL-C血症组间比较无显著性差异(P>0. 05)。高血压、高血糖、高胆固醇血征、高LDL-C血症 组间比较有统计学意义(P<0. 05)，随颈动脉IMT加重，高血压、高血糖、高胆固醇血征、高LDL-C血症异常检出率明显升高。

　　2.3 各组心血管危险因素积分比较 根据心血管危险因素积分按等级检验进行秩和检验(H=20. 16、P<0. 05)，并且随IMT增厚，危险因素积分逐渐升高。

　　2.4 颈动脉IMT与心血管危险因素的相关分析 在双变量Spearsman相关分析中，颈动脉内中膜厚度与各危险因素及危险因素评分呈显著相关(P<0. 05),在调整性别、年龄进行偏相关分析中，IMT与舒张压、HDL-C的相关性无统计学意义(P>0. 05),与FBG、SBP、TC、TG、LDL-C、RFS存在显著相关性(P<0. 01)。IMT与RFS的相关系数是0. 407，0. 219。表1 各组间心血管危险因素水平的比较注2：*方差分析，△秩和检验，※ 卡方检验

　　3 讨论

　　动脉粥样硬化的发生发展与多种心血管危险因素有关，是能影响多处血管床的系统性疾病[10]。脂纹(fatty streak)是其最早可辨认的病理改变，随病程进展脂质条纹发展为中间病变(intermidiate lesions)，主要由吞噬脂质的巨噬细胞和平滑肌细胞组成，最后才发展为严重的突出于管腔的粥样斑块。颈动脉是动脉粥样硬化最常累及的部位。动脉粥样硬化时血管壁结构发生一系列病理改变，超声显像也会出现相应改变。颈动脉粥样硬化的超声表现由IMT增厚和斑块形成，Kim[11]指出IMT增厚是动脉粥样硬化的早期表现，斑块形成是其特征性表现[12]。Bonithon-Kopp[13]报道，IMT异常增厚部位，出现斑块的危险性明显增加，是同一病变的不同阶段。本文利用颈动脉超声成像的特点及心血管危险因素评分法，分析在多重心血管危险因素聚集情况下，颈动脉粥样硬化的特征。 表2 各组间心血管危险因素异常检出率比较注：BMI:身高体重指数，WC：腰围 ，SBP:收缩压，DBP:舒张压，TC:胆固醇，TG:甘油三脂， HDL-L:高密度脂蛋白，LDL-L:低密度脂蛋白，FBG：空腹血糖表3 各组心血管危险因素积分比较注：秩和检验 H=20. 16，P<0. 05 颈动脉IMT与心血管危险因素水平密切相关：危险因素水平随颈动脉IMT加重呈上升趋势。高血压易发生IMT增厚和粥样斑块[14]，慢性高血压病患者受各种刺激所致的血管内皮舒张因子合成或释放减少，灭活增加，或血管平滑肌对血管内皮舒张因子反应性降低，血管内皮收缩因子增加，同时动脉血管平滑肌增生肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚，加之脂质沉着，造成血管弹力减退，斑块形成[15]。动物实验及临床研究证明，慢性高血压可直接引起广泛脑动脉硬化和颅底主要动脉硬化[16]，并加速颅底动脉颅外段的硬化。且控制升高的收缩压减缓颈动脉狭窄也已得到证实，颈动脉粥样硬化的程度与高血压病史长短、血压波动有明显相关性。最近有人研究10～19岁家族性高胆固醇血症，儿童颈动脉IMT增厚，10%患儿发现斑块， AEIC队列研究[17]发现LDL,apoB100与颈动脉IMT正相关，HDL-C,apoA-I则与颈动脉IMT呈负相关。降脂治疗可使颈动脉粥样硬化稳定或消退，PLAC-Ⅱ[18]是第一个采用超声测量得颈动脉早期粥样硬化病变作为主要结果的随机临床试验，该研究发现经普拉固治疗三年，TC,LDL颈总动脉最大IMT分别下降22%，28%，35%。Lange[19]和Rajala[20]研究糖尿病和胰岛素抵抗对颈动脉粥样硬化的影响，认为把IMT改变作为糖尿病人亚临床动脉粥样硬化的指标，同血压、血脂一起对缺血性脑卒中起预测作用。胰岛素敏感性与颈动脉IMT呈负相关。吸烟导致动脉粥样硬化的作用在前边已有论述，Scanyi[21]揭示吸烟和高血压有相似的致IMT增厚、进展的作用，被动吸烟人群也受到同样的威胁。尼古丁可使血管内皮细胞结构损害，使内皮细胞分泌和合成血管活性物质，刺激交感神经导致血管收缩而引起缺血。Petrik等[22]在动物实验中发现大量吸烟可促使颈内动脉内膜增厚，表明烟草中的有害物质致血管痉挛、缺血。肥胖是一种代谢性疾病，有多种致动脉粥样硬化的作用。中年女性单纯肥胖和向心性肥胖IMT有明显不同[23]，以上叙述各种心血管危险因素都有致IMT增厚和病变进展的作用。本研究发现随着心血管危险因素水平升高，颈动脉粥样硬化加重。考虑与病程长，病情未得到良好控制，各种危险因素之间有促发和加重有关。 表4 颈动脉IMT与心血管危险因素的相关分析 IMT与RFS的相关系数分别是0. 407，0. 209。

　　颈动脉粥样硬化病变程度与多种心血管危险因素的聚集有显著相关性：IMT正常组，IMT增厚组，斑块形成组三组间心血管危险因素聚集检出率有显著性差异，提示随着心血管多种危险因素聚集增加，颈动脉粥样硬化逐渐加重[24]。有关资料显示危险因素似乎倾向于集合出现，并存的几个危险因素可以相互作用，显示了独立的危险因素具有危险叠加的作用，即多个危险因素的相互作用远远高于单个危险因素的作用。本研究结果显示66. 2%高血压患者合并不同的危险因素。临床还常见高血压伴糖尿病，高血压伴高脂血症等情况。代谢综合症、糖尿病也是具有多个危险因素的疾病，有效减少和控制心血管危险因素，就能遏制动脉粥样硬化的发展，预防危险因素对于延缓乃至逆转动脉粥样硬化的发生发展至关重要。大量流行病学调查显示，我国人民心血管危险因素水平逐渐提高，有明显的心血管危险因素聚集现象。早期发现动脉粥样硬化病变及其危险因素，采取必要的预防和治疗措施，提高全民健康状况意义深远。近10年来的许多大型临床试验证实:实施“心血管危险的综合治理”可明显减少心血管事件的发生。

　　本组资料表明，利用多普勒超声检查技术，结合心血管病危险因素聚集情况，特别适合无症状人群能够早期发现动脉粥样硬化，及时采取措施，减少和控制危险因素，对于亚临床人群预防缺血性中风和冠心病的发生有重要的临床意义，并对临床判断动脉粥样硬化及其严重程度有一定指导意义。

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