高龄急性心肌梗死患者经桡动脉途径直接PCI治疗的临床研究

　　作者：刘晓堃 李莉 赵碧琼 田美蓉 耿学斌 闫华 张庆华 马燚 刘小明 宋玉新 杨静 姜玉如 尚小明 作者单位：河北医科大学唐山工人医院心内二科，唐山市心血管病研究所，河北 唐山 063000

　　【关键词】 心肌梗死;介入;桡动脉;股动脉

　　目前,直接经皮冠状动脉介入术(PCI)被公认为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者的最佳治疗方案。传统经股动脉途径急诊PCI是最常用的介入治疗方法，但容易出现出血、血肿、假性动脉瘤、局部皮肤破溃感染等与穿刺有关的并发症，同时在拔管前后的一段时间内还存在强化抗凝的空白期，可能对临床疗效产生不利影响。随着经桡动脉冠状动脉介入技术和材料的发展，经桡动脉冠状动脉介入的手术成功率可达96%以上。与经股动脉比较，桡动脉径路有穿刺血管并发症较低、避免患者术后卧床等优点，但目前国内经桡动脉急诊PCI治疗STEMI患者尤其高龄患者的报道鲜见〔1〕，因此，本研究通过与经股动脉PCI比较，探讨经桡动脉PCI治疗高龄STEMI患者的可行性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2005年6月～2007年5月我院收治的年龄超过75岁的高龄急性STEMI患者72例，其中前壁心肌梗死27例，广泛前壁心肌梗死12例，下壁、正后壁或合并右室心肌梗死33例。入选标准：①首次急性心肌梗死患者，诊断均符合WHO诊断标准，发病时间<12 h。②血流动力学稳定、右桡动脉、股动脉搏动良好、Allen试验阳性;③冠脉造影显示罪犯相关血管狭窄≥70%以上。排除标准：①继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和有严重瓣膜病;②严重肝肾功能不全;③造影剂过敏者;④不同意介入治疗者;⑤血流动力学不稳定、心源性休克者。按照入院先后顺序随机分为经桡动脉PCI组37例和经股动脉PCI组35例。

　　1.2 手术方法 术前所有入选患者常规嚼服阿司匹林300 mg，口服波立维300 mg，同意手术后对右侧桡动脉手术区、腹股沟区备皮，两区域均消毒铺巾。

　　1.2.1 经桡动脉途径PCI 将右手臂置于臂托上，腕部垫起，1%利多卡因1 ml局麻，于右桡动脉搏动最强处穿刺，采用Seldinger法置入11 cm 6 F桡动脉鞘管(Cordis公司)，肝素10 000 U抗凝,硝酸甘油200 μg经鞘管推入，选5 F TIG共用型造影管(Terumo公司)行冠状动脉造影，后根据病变血管位置和走行选择合适的导引导管(Guiding)行PCI。球囊:靶血管的比例为1∶1,支架的选择标准为11∶1，所选支架均为国产药物涂层支架(Firebird Stent)。

　　1.2.2 经股动脉途径PCI 常规选右股动脉为穿刺入径，穿刺成功后置入6 F鞘管，选6 F造影管行冠状动脉造影,余同经桡动脉途径PCI组。

　　1.2.3 术后处理 经桡动脉PCI组术后即刻拔出鞘管，将无菌纱布卷压迫皮肤穿刺口，弹力绷带加压包扎，2 h后逐渐松开，4 h后完全撤除，术后即刻开始低分子肝素(速碧林0.4 ml，皮下注射，1次/12 h并持续4～7 d，同时常规抗血小板等治疗。经股动脉PCI组于术后4 h拔管，局部按压15～30 min后用无菌纱布覆盖穿刺处，绷带压迫包扎，24 h后撤除。拔管1 h后开始皮下注射低分子肝素，其他处理同经桡动脉PCI组。

　　1.3 观察指标 ①手术时间，从消毒到导管撤出体外所用时间。②手术成功率，术后冠状动脉造影显示残余狭窄<20%，无冠状动脉内膜撕裂、夹层，TIMI血流达到3级。③局部并发症，出血(皮肤、牙龈、内脏、脑)、穿刺点血肿、动脉夹层、假性动脉瘤和迷走神经反射等。④主要心脏不良事件，随访1个月观察心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、再发心绞痛发生率。

　　1.4 统计学方法 计量资料采用x±s表示，组间均数比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 一般资料比较 经桡动脉PCI组和经股动脉PCI组间年龄、性别及各种危险(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟)无显著性差异，冠脉造影比较显示两组心肌梗死部位和病变血管支数亦无显著性差异(P>0.05)。

　　2.2 手术情况比较 经桡动脉PCI组和经股动脉PCI组患者手术成功率分别为94.6%和97.1%，两组手术时间分别为(36.5±20.7)min和(34.6±18.8)min，两组比较均无显著性差异(P>0.05)。失败病例中，经桡动脉PCI组中1例因前臂动脉扭曲，1例因前臂血管痉挛，造成导管推送困难，后改经股动脉途径成功;经股动脉PCI组患者中1例因腹主动脉迂曲改用经桡动脉途径成功。经桡动脉PCI组局部并发症发生1例前臂穿刺部位血肿，自行吸收，未发生桡动脉闭塞，内脏大出血、假性动脉瘤、动脉夹层。经股动脉PCI组出现局部并发症6例，3例为股动脉血肿，自行吸收;2例迷走神经反射，经静推阿托品、多巴胺后缓解。1例出现血管夹层，后行血管修补术。两组比较差异显著(P<0.05)。

　　2.3 主要心脏不良事件 随访1个月，经桡动脉PCI组与经腹动脉PCI组出现不良事件例数心源性死亡(4 vs 5)、非致死性心肌梗死(2 vs 1)、再次血运重建(3 vs 2)、再发心绞痛(3 vs 2)。两组比较无显著差异。

　　3 讨论

　　年龄是影响心肌梗死预后的独立因素，及早开通STEMI患者的梗死相关动脉(IRA)显得更为重要。在“再灌注时代”药物溶栓治疗已经使心肌梗死的病死率大为下降。但是,随着增龄，出血并发症明显增加，尤其对于>75岁的高龄患者，溶栓治疗相对禁忌，这意味着有相当多的高龄患者不能获益。而急诊PCI在冠状动脉开通率上优于药物溶栓，尤其是对于存在诸多溶栓禁忌证的高龄患者来讲，可能更为合适。国外研究证实，PCI治疗老年STEMI的效果优于静脉溶栓，但疗效不如青年患者，其危险性较青年患者高2～4倍，其主要原因是因为出血等并发症较高〔2，3〕。

　　为减少并发症，本研究在熟练掌握经桡动脉择期PCI基础上开展急诊手术治疗高龄STEMI，同时比较了经桡动脉和经股动脉两种途径急诊PCI的治疗效果，在手术时间、PCI成功率两组比较无显著差异。经股动脉途径因股动脉直径粗,导管操作相对容易,不易发生导管操作诱发的血管痉挛〔4，5〕;但同样因为股动脉粗、解剖部位深、有重要血管神经伴行，与血管穿刺相关的并发症(如血肿、假性动脉瘤、血管迷走神经反射等)明显多于经桡动脉PCI，与文献报道相符〔6〕，手术前后强化抗凝、抗血小板聚集治疗以及因此导致拔管时间的延长都将大大增加上述并发症的发生率;股动脉拔管前后强化抗凝空白期又不可避免地增加了支架内血栓形成的风险;同时经股动脉途径还存在术后强制体位而导致多数患者术后不适，如不能入睡、腰背部疼痛、尿潴留等缺点。而急诊PCI治疗STEMI术中仅需开通IRA，减少了导管更换次数，采用经桡动脉途径可尽量避免桡动脉痉挛;桡动脉直径细、位置表浅，术后可即刻拔管，止血也相对容易，既不影响手术前后强化抗凝，在强化抗凝的基础上与血管穿刺相关并发症又明显减少;术后不限制病人体位，避免了强制体位带来的不适，更易被广大患者接受。同时两种途径的每种失败病例而改换另一种途径获得成功提示：两种途径互为补充，根据患者具体病情和自身情况采用适合途径，手术成功率更高。

　　因此，经桡动脉途径急诊PCI治疗STEMI老年患者是一种较为安全、有效、容易接受的方法，对血流动力学稳定、Allen试验阳性、桡动脉搏动良好的高龄患者可作为首选途径之一。同时必须指出，对于冠心病介入手术开展不熟练者，经桡动脉途径急诊PCI还应谨慎。

　　【参考文献】

　　1 傅向华，马 宁，刘 君，等.经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究〔J〕.中华心血管病杂志,2003;31(8):573-8.

　　2 Thiemann DR，Coresh J,Schulman SP,et al.Lack of benefit for intraveneous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction who are older than 75 year〔J〕.Circulation,2000;101(19):2239-346.

　　3 陈国俊，梁 明，吴丽英，等. 老年人急性心肌梗死行直接冠状动脉介入治疗与溶栓治疗的比较〔J〕. 中华老年医学杂志，2003;22(5)：500-1.

　　4 熊龙根，陆东风，刘世明，等.直接经皮冠状动脉介入治疗高龄老年人急性心肌梗死的临床分析〔J〕.中国心血管病研究杂志,2006;4(12):920-2.

　　5 丁士芳，刘黎明，张 运，等.老年急性心肌梗死患者直接冠状动脉介入治疗的特点及疗效〔J〕.中国老年学杂志,2005;25(12)：1433-5.

　　6 Saito S，Tanaka S，Hiroe Y,et al.Comparative study on transradial approach vs transfemoral approach in primary stent implantation for patients with acute myocardial infarction：results of the test for myocardial infarction by prospective unicenter randomization for access sites (TEMPURA) trial〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2003;59(1)：26-33.