超声心动图和脑钠肽对急性心肌梗死择期冠状动脉介入治疗后左心室重构的评价

　　作者：丁少娟，聂文丽，甄晓敏，李 文 作者单位：徐州市第一人民医院心内科，江苏徐州

　　【摘要】 目的 评价择期行冠状动脉支架植入术对急性心肌梗死左心室重构的影响。方法 首次急性心肌梗死(AMI)住院患者22例为A组，择期行冠状动脉支架植入术治疗;同期首次AMI住院患者16例常规治疗，为B组。所有患者在入院时及介入治疗后72 h、3个月免疫荧光测定法测定脑钠肽(BNP)，超声心动图检查左心室室壁运动积分指数(WMSI)、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)及左心室射血分数(LVEF)，对治疗前后指标变化进行分析。结果 入院时A、B两组BNP、WMSI、LVEF、LVEDVI、LVESVI 差异无统计学意义(P>0.05)。介入术后72 h、3个月A组BNP水平低于同期B组(P<0.05)，且较入院时降低(P<0.05);A组超声检测指标3个月后明显改善，较同期B组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 超声心动图和BNP有助于评价AMI择期冠状动脉支架植入术后左心室重构，对判断预后有一定价值。

　　【关键词】 急性心肌梗死;超声心动图;脑钠肽;冠状动脉介入治疗;左心室重构;评价

　　Evaluation of left ventricular remodeling with selective percutaneous coronary

　　intervention in patients with acute myocardial infarction by echocardiogram

　　and brain natriuretic peptide determination

　　DING Shaojuan, NIE Wenli, ZHEN Xiaomin, LI Wen

　　(Department of Cardiology, The First People′s Hospital of Xuzhou, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)

　　Abstract:Objective To evaluate the effects of selective percutaneous coronary intervention (PCI) on left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods 22 patients with their first AMI were selected as group A and underwent selective PCI, and meanwhile 16 patients with first AMI in group B, were given routine treatment instead of PCI. All the patients underwent the following examinations at admission as well as 72 hours and three months following intervention: immunofluorescence assay for brain natriuretic peptide(BNP) determination, Doppler echocardiographic examination for the alterations of left ventricular wall motion score index (WMSI), left ventricular end-diastolic volume index (LVEDVI), left ventricular end-systolic volume index (LVESVI) and left ventricular ejection fraction (LVEF). All these data were collected and analyzed before and after treatment.Results The differences of BNP, WMSI, LVEF, LVEDVI and LVESVI at admission between groups A and B were of no statistical significance (P>0.05). The levels of BNP 72 hrs and 3 months after intervention treatment were significantly lower than those in group B simultaneously (P<0.05) and lower than those at admission (P<0.05). 3 months after treatment, echocardiographic examination revealed that the data of WMSI, LVEF, LVEDVI, LVESVI significantly improved and their differences were more significant than the simultaneous differences in B group (P<0.05).Conclusion Echocardiogram and BNP benefit to evaluate left ventricular remodeling in patients with AMI following selective PCI, and are valuable to prognosis judgment.

　　Key words: acute myocardial infarction; echocardiogram; brain natriuretic peptide; percutaneous coronary intervention; left ventricular remodeling; evaluation

　　近年来急性心肌梗死的发病率增高，且趋于年轻化，其主要并发症心力衰竭直接影响心肌梗死患者的生活质量和生存率。目前大量研究已阐明，导致心力衰竭的基本机制是心室重构。再灌注治疗改善了心肌梗死的左室重构，从而改善了左心功能[1-2]。尤以早期(发病6 h内)的急诊冠状动脉介入治疗(PCI)效果显著。但限于国内许多医院无急诊PCI条件，或部分患者入院时已失去急诊PCI的时间窗，择期PCI是否能改善急性心肌梗死患者的左室重构及预后，临床上一直存在争议。近期，脑钠肽(BNP)对急性心肌梗死及再灌注治疗后左室重构的评价研究引起关注，认为BNP有助于评价PCI后的左室重构。本研究应用超声心动图结合BNP水平变化，评价急性心肌梗死患者择期行冠状动脉支架植入术后左室重构、心功能及预后。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 选择2005年1月—2007年8月首次急性心肌梗死入院的22例患者为A组，其中男性16例，女性6例，平均年龄(62.3±10.2)岁，符合美国心脏病学院(ACC)/美国心脏病协会(AHA)1999年急性心肌梗死的诊断标准，Killip分级为1、2级;在诊断急性心肌梗死后10～14天行冠状动脉造影及支架植入术。因入院时间超过12 h，均未行溶栓及急诊冠脉介入治疗。选择同期首次急性心肌梗死入院患者16例为B组，男性9例，女性7例，平均年龄(64.1±9.5)岁;因患者自身原因拒绝行冠状动脉介入治疗及溶栓治疗，予常规药物治疗。

　　排除标准：①扩张型心肌病、瓣膜病、先天性心脏病;②严重肺、肝、肾、脑疾病;③恶性肿瘤、风湿活动、免疫系统疾病、凝血功能障碍;④急性心肌梗死并发心力衰竭〔左室射血分数(LVEF)﹤40%〕、心源性休克;⑤永久性起搏器植入者。

　　2组患者入院前未经正规治疗，入院后常规予以硝酸酯类药物、拜阿司匹林、低分子肝素(5～7天)、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔;A组PCI后低分子肝素(5～7天)，观察期间一直服用氯吡格雷，余治疗同前。

　　1.2 方法

　　1.2.1 临床资料比较 对2组患者与疾病和治疗有关的资料，如年龄、性别、吸烟情况、伴发病等进行统计比较。对2组治疗期间的心血管事件进行观察。

　　1.2.2 冠状动脉造影及支架植入术 A组患者急性心肌梗死10～14天病情稳定后，先行冠状动脉造影检查，显示至少一支冠状动脉直径狭窄≥75%者行支架植入术。手术成功标准：残余狭窄<10%，心肌梗死溶栓试验(TMI)血流Ⅲ级。本组再灌注成功率为100%，且无严重并发症。

　　1.2.3 BNP测定 所有患者入院时，A组介入术后72 h、3个月，B组于A组的相应时点，抽血2 ml，于层析板上的加样区加入250 μl全血，采用荧光测定法(Triage诊断仪，美国Biosite公司)测定BNP。正常值范围0～100 ng/L。

　　1.2.4 超声心动图检查 A、B两组患者均于入院时及介入术后72 h(非手术组2周)、3个月进行超声心动图检查，由本院超声科专科医生一名、心内科专科医生一名共同完成。采用美国GE公司ViVid7彩色多普勒超声仪检查，探头频率1.5～4.0 MHz,心电图同步显示，取左室长轴、短轴、心尖二腔、心尖四腔切面观察左室室壁运动。按16节段目测半定量法进行室壁运动分析：正常运动=1分，运动减弱=2分，运动消失=3分，矛盾运动=4分，室壁瘤形成=5分。根据评分,计算室壁节段运动积分指数(wall motion score index, WMSI)，计算公式为:WMSI = 各节段得分之和/左室节段数。2个相邻异常节段有收缩运动改善(评分减少≥1) 被视为有收缩功能改善。采用双平面Simpson方法测量左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，LVEDV和LVESV均以体表面积校正为左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数(LVESVI)，以(LVEDVI- LVESVI)/ LVEDVI计算LVEF，取3个心动周期的平均值。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析;计量资料采用±s表示，比较采用方差分析及t检验;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 临床资料比较 2组患者在年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等因素及心功能方面差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

　　2.2 心血管事件 治疗期间A组无死亡、无典型心绞痛发作、无心功能恶化发生，B组有2例发生心绞痛。表1 2组一般资料比较

　　2.3 观察指标变化 入院时A、B组所测WMSI、LVEDVI 、LVESVI 、LVEF、BNP组间比较无统计学意义(P>0.05)。冠状动脉支架植入术后72 h， WMSI、LVEDVI 、LVESVI 、LVEF与入院时比较无统计学意义(P>0.05)，但BNP较入院时下降、较B组病程14天时下降(P<0.05)。 A组术后3个月与A组入院时、B组3个月时比较：WMSI、LVEDVI、LVESVI、BNP明显降低(P<0.05)，LVEF明显增高(P<0.05)。见表2。本组超声研究中， WMSI的个体间变异系数为4.2%，个体内变异系数为3.1%。表2 2组超声检测指标、BNP比较与同组入院时比较：﹟P<0.05;与B组同时点比较：△P<0.05;与B组病程14天比较：*P<0.05

　　3 讨 论

　　急性心肌梗死后左心室重构是指急性心肌梗死后产生的心室形态和结构的病理改变，包括梗死区室壁心肌变薄、膨出，以及非梗死区心肌反应性肥厚，导致左心室进行性扩张和变形伴心功能降低。左心室重构是急性心肌梗死后心力衰竭的病理生理基础，影响急性心肌梗死近、远期预后[3]。BNP是心肌细胞分泌的一种神经激素，1988年由日本学者Sodoh等[4]首先从猪脑中分离纯化发现，并证实心肌细胞是BNP的主要合成部位。BNP分泌与心室的容量负荷和压力负荷密切相关，当心室负荷及室壁张力增高时BNP分泌就会增加。而急性心肌梗死的发病过程与神经内分泌系统被激活密切相关。已有研究证实，急性心肌梗死后BNP水平增高，BNP水平高低与急性心肌梗死后左心室重构密切相关[5]，故BNP可以作为急性心肌梗死后左心室重构评价的重要指标之一。

　　本研究结果显示，急性心肌梗死患者行择期冠状动脉支架植入术后3个月超声心动图检测LVEF较对照组明显增高，WMSI、LVEDVI、LVESVI较前降低。表明急性心肌梗死患者行择期冠状动脉支架植入术仍能明显改善左心室重构，改善心功能。而冠状动脉支架植入术后，LVEF增高的同时血浆BNP水平明显下降，提示血浆BNP水平对远期左心室重构有一定的预测价值。有文献报道择期冠状动脉支架术后恢复期BNP水平明显下降、LVEF明显增高[6]，与本研究结果相似。

　　本研究观察了首次急性心肌梗死后10～14天冠状动脉支架术治疗情况，再灌注成功率为100%。说明一定的时间窗对急性心肌梗死患者择期行冠状动脉支架术是有益的。其机制为：①再通冠状动脉可挽救缺血尚未坏死的心肌，缩小梗死面积，并促使梗死区心肌存活;②梗死区出血、水肿、细胞肿胀可使室壁僵硬度增加，限制梗死扩展和左心室扩张;③开通闭塞血管促进心肌梗死后心肌组织愈合，阻止心腔扩大。急性心肌梗死后10～14天患者病情趋于平稳，冠状动脉内血栓尚未机化，易于开通。冠状动脉支架术不仅开通梗死相关血管，亦可开通其他病变血管，改善血运重建，使冬眠心肌恢复功能，抑制左心室重构，从而改善左心室功能[7]。

　　本研究结果提示：①急性心肌梗死患者行择期冠状动脉支架植入术有助于改善左心室重构及心功能;②BNP可预测急性心肌梗死冠状动脉支架术后的左心室重构，对预后判断有一定的价值。

　　【参考文献】

　　[1] Hara Y, Hamada M, Shigematsu Y, et al. Effect of patency from coronary angioplasty during acute myocardial infarction on left ventricular remodeling and levels of natriuretic peptides later[J]. Am J Cardiol, 2001,88(6):683-685.

　　[2] Minai K, Horie H, Takahashi M, et al. Long-term outcome of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty for low-risk acute myocardial infarction in patients older than 80 years: a single-center, open, randomized trial[J]. Am Heart J, 2002, 143(3):497-505.

　　[3] 杨跃进.应当重视急性心肌梗死左心室重塑的防治[J].中国循环杂志,2000,15(6):323-324.

　　[4] Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, et al. A new natriuretic peptide in porcine brain[J]. Nature, 1988,332(6159):78-81.

　　[5] Yoshitomi Y, Nishikimi T, Kojima S, et al. Plasma natriuretic peptides as indicators of left ventricular remodeling after myocardial infarction[J]. Int J Cardiol, 1998,64(2):153-160.

　　[6] 王 虹,李春华,丁振江,等.急性心肌梗死患者延迟冠状动脉介入治疗对血浆脑钠素浓度的影响[J].临床荟萃,2005,20(3):152-154.

　　[7] 杨跃进，罗 彤，高润霖，等.首次心肌梗死后择期经皮冠状动脉介入治疗的长期预后分析[J].中华心血管病杂志，2003,31(11):818-821.